Toxicité au méthotrexate au cours d'une leucémie aiguë lymphoblastique

Mlle K.M, âgee de 19 ans, est suivie au service d'hematologie pour une LAL diagnostique sur les donnees cliniques (syndrome d'insuffisance medullaire, un syndrome tumoral important) et paracliniques (hyperleucocytose majeure a 145 720/mm3 et 95% de blastes). Le myelogramme et l'immunophenotypage confirmait le diagnostic de LAL biphenotypique T et B. Le caryotype etait complexe. La patiente a ete traitee selon le protocole national des LAL (protocole MARALL) avec une remission complete apres l'induction. Suite a son traitement de consolidation par MTX a haute dose (5g), la patiente presentait une fievre a 40°c, une mucite grade 4 avec des ulcerations buccales douloureuses a surface fibrineuse, touchant le palais et la muqueuse jugale et debordant sur les levres empechant l'alimentation. Ont note egalement, une melanodermie diffuse, hepato-splenomegalie et colite toxique (diarrhees profuses). Le bilan biologique objectivait une aplasie profonde, insuffisance renale et cytolyse hepatique. Le diagnostic de toxicite grave au MTX cutanee, hematologique et viscerale a ete retenu. Le traitement a consiste en une hydratation, alimentation parenterale, repos digestive, antalgiques, antibiotiques et acide folinique avec une tres bonne evolution. Actuellement la patiente est en remission complete maintenue. Le MTX est un cytostatique de la famille des antifolates, utilise a haute dose en onco-hematologie. Ses effets secondaires sont dose-dependants. Differents organes peuvent etre touches. La thrombopenie et la leucopenie sont les signes les plus precoces suivies de la stomatite ulcereuse. Les signes cutanes sont a type de reaction anaphylactique, erytheme et desquamation palmo-plantaires, associes a une mucite importante, un decollement bulleux voire une erythrodermie.