Does first-line surgery still have its place in the treatment of acromegaly?

Resume Le traitement de premiere intention de l’acromegalie est actuellement la chirurgie par voie transsphenoidale. Celle-ci peut etre effectuee dans deux objectifs : a visee curative ou pour faciliter l’action des somatostatinergiques en diminuant le volume tumoral. Dans le premier cas, a visee curative, la chirurgie transsphenoidale permet la remission dans 80 a 90 % des microadenomes, 50 a 60 % des macroadenomes non invasifs et moins de 20 % des macroadenomes invasifs. Les principaux facteurs predictifs sont essentiellement le diametre de l’adenome et le degre d’invasion et egalement l’experience du neurochirurgien, les taux hormonaux initiaux et l’âge au diagnostic. Les complications sont peu frequentes, avec environ 5 % de diabete insipide definitif et 10 % de patients presentant au moins un nouveau deficit hypophysaire apres la chirurgie. Un pretraitement par somatostatinergiques peut egalement etre propose ; il diminue le volume tumoral dans 25 % des cas et pourrait diminuer le risque de complications postoperatoires ; cependant, les taux de remission des patients pretraites sont significativement differents dans certaines etudes et non dans d’autres. Il n’y a donc pas encore de certitude concernant ce sujet, les etudes ideales permettant d’affirmer l’amelioration du taux de guerison ou de la recuser manquant a ce jour. Dans le second cas, la chirurgie peut etre proposee meme si les chances de remission sont faibles : c’est la chirurgie de reduction tumorale ( debulking ), en cas de volumineux macroadenome incompletement controle par somatostatinergiques ou resistant au traitement medical. La chirurgie conduit alors a un plus grand taux de normalisation de GH et IGF-1 grâce au fait que la chirurgie a permis de reduire les taux hormonaux initiaux.