La maladie d’emboles de cholestérol : à propos de 4 cas

Introduction La maladie des emboles de cholesterol (MEC) survient chez des patients presentant une arteriopathie severe, le plus souvent dans les suites d’un evenement declenchant (chirurgie vasculaire, catheterisme arteriel, thrombolyse ou anticoagulation). Patients et methodes Nous rapportons quatre observations de quatre patients ayant presente une MEC. Resultats Observation 1 : Mme AZ, 73 ans, Insuffisante renale chronique au stade d’hemodialyse en rapport avec une hyperparathyroidie primaire. L’echographie cardiaque montrait un retrecissement aortique serre. L’echodoppler des troncs supra-aortique objectivait une infiltration atheromateuse calcifiee des troncs supra-aortiques sans stenose hemodynamiquement significative. A l’introduction de l’heparine la patiente est decedee dans un tableau d’alteration de l’etat neurologique associe a des lesions pourpres des orteils. Le tableau etait brutal. Aucune exploration n’a pu etre realisee. Observation 2 : Mr KN, 73 ans, grand tabagique, hypertendu, diabetique, polyvasculaire avec une insuffisance coronaire et une arterite des membres inferieurs. Trois semaines apres l’introduction des anticoagulants dans les suites d’une reduction electrique d’une fibrillation auriculaire, le patient a developpe des lesions pourpres au niveau des orteils et une diminution de l’acuite visuelle. L’examen ophtalmologique etait normal. A la biologie, on a objective une degradation de la fonction renale et un syndrome inflammatoire biologique. L’echodoppler de l’aorte et des membres inferieurs montrait une infiltration atheromateuse sans stenose significative. La conduite a tenir etait d’arreter les anticoagulants et d’introduire des vasodilatateurs et des antiagregants plaquettaires avec une bonne evolution clinique et biologique. Observation 3 : Mme DF, 68 ans, Diabetique, suivie pour arythmie complete par fibrillation auriculaire sous Sintrom. Quinze jours apres un surdosage en anticoagulant (INR a 8), la patiente a developpe des lesions pourpres des orteils. A la biologie, on a note une insuffisance renale aigue avec une creatinemie a 23 mg/l, un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP a 32 mg/l sans hypereosinophilie ni hypocomplementemie. Le fond d’œil etait normal. L’echographie cardiaque a objective une pericardite de moyenne abondance. L’evolution etait marquee par la stabilisation des lesions cutanees, la diminution de l’epanchement pericardique et l’amelioration de la fonction renale apres arret transitoire de l’anticoagulation et sa mise sous statines. Observation 4 : Il s’agit de M. DM, 65 ans, grand tabagique actif, hypertendu, qui a presente il y a 5 ans un syndrome coronarien aigu non explore, polyvasculaire. Il a ete admis dans un tableau d’insuffisance renale decouverte d’emblee a un stade avance dans un contexte d’alteration de l’etat general avec une hypertension arterielle aggravee severe resistante associee a des myalgies et des lesions cutanees type necrose distale au niveau des orteils et au niveau du bas du dos apparues spontanement sans facteurs declenchant avec une hyper eosinophilie et un syndrome inflammatoire a la biologie. La maladie des emboles de cholesterol a ete confirme par un fond d’œil qui a montre des nodules cotonneux diffus associes a des multiples emboles de cholesterol. le patient a ete mis sous corticotherapie, vasodilatateur par voie intraveineuse, des statines et l’arret de l’anti coagulation qui a ete mise pour une suspicion d’arteriopathie chronique obliterante du membre inferieur. L’evolution etait marquee par l’amelioration des lesions cutanees avec une cicatrisation partielle et disparition de la douleur, persistance d’une insuffisance renale necessitant l’hemodialyse et recidive de d’un syndrome coronarien aigue. Discussion La MEC survient dans 87 % des cas dans les suites d’un facteur declenchant susceptible de destabiliser les plaques d’atherome. L’atteinte renale est l’element majeur du pronostic. Le traitement est base sur des observations cliniques. La strategie generale recommandee est de supprimer tout facteur pouvant declencher et/ou entretenir le phenomene embolisant. Conclusion La MEC est responsable de 3 a 4 % des hospitalisations pour insuffisance renale aigue. Son diagnostic est difficile et souvent tardif, car le tableau clinique est heterogene et les cliniciens sont peu sensibilises a ce probleme.