Syndrome de Sézary compliqué d’une lymphoprolifération B EBV positive induite par le méthotrexate☆

Introduction La lymphoproliferation B (LPB) EBV+ peut compliquer l’utilisation du methotrexate (MTX), notamment dans la polyarthrite rhumatoide (PR), et peut regresser a l’arret du medicament. Cette complication n’a ete rapportee qu’exceptionnellement au cours des lymphomes T (LT) cutanes traites par MTX. Nous en rapportons un cas au cours d’un syndrome de Sezary (SS). Observations Un homme de 66 ans etait vu pour une erythrodermie eczematiforme avec keratodermie palmo-plantaire (KPP). L’histologie etait eczematiforme, avec un clone T positif dans la peau et le sang (different), il n’y avait pas de cellules de Sezary (CS) circulantes mais 23 % des CD4 etaient KIR3DL2+. Sous dipropionate de betamethasone 2 tubes/jour, l’eruption regressait et le patient etait perdu de vue pendant 2 ans. Il reconsultait pour la recidive d’une erythrodermie avec polyadenopathie. La biopsie cutanee montrait un aspect de SS (infiltrat T epidermotrope avec perte de CD2, CD7, expression de PD1 et KIR3DL2), le frottis sanguin 250 CS/mm 3 et 40 % de lymphocytes KIR3DL2+. La biopsie ganglionnaire montrait une localisation du SS. Le marquage des transcrits EBER etait negatif (peau et ganglion). Le patient etait mis sous MTX 20 mg/semaine. Apres une amelioration initiale de 3 mois, des nodules tumoraux dissemines apparaissaient avec majoration des ganglions. La biopsie cutanee montrait un SS riche en grandes cellules, associe a des cellules B atypiques EBV+. Une nouvelle biopsie ganglionnaire montrait une localisation du SS avec LPB EBV+. Le clone T etait positif (peau et ganglion), identique au clone sanguin initial. Il n’y avait pas de clone B. La PCR-EBV etait a 3,7 log. Le diagnostic de SS complique de LPB EBV+ induite par le MTX etait pose. Malgre son arret, les nodules s’aggravaient rapidement. Deux cures de R-CHOP etaient realisees, n’empechant pas la progression tumorale, pourtant la PCR-EBV devenait negative et la biopsie cutanee montrait la disparition in situ de la LPB. Malgre un switch pour la gemcitabine, le SS continuait de progresser et, devant un envahissement sanguin et medullaire rapide et massif, un traitement uniquement palliatif etait decide. Discussion Les LPB induites par MTX appartiennent au spectre des lymphomes secondaires a une immunodepression, allant de formes systemiques a des formes cutanees ulceratives localisees plus benignes. Parfois histologiquement proches de lymphomes B « spontanes » ou ressemblant aux lymphoproliferations post-transplantation, elles peuvent etre associees a l’EBV. Le traitement repose sur l’arret du MTX, et, en l’absence de regression, sur une chimiotherapie (R-CHOP). Le pronostic est bon dans la PR. Il n’y a pas de cas decrit au cours du SS mais la presence de transcrits EBV y a ete rapportee associee a un plus mauvais pronostic. Conclusion Une LPB induite par le MTX doit etre suspectee devant l’aggravation brutale d’un LT cutane traite par MTX. Il est possible que le pronostic soit plus grave qu’au cours de la PR.