Une maladie de Whipple survenue sous Tocilizumab

Introduction Des cas de maladie de Whipple ont ete decrits chez des patients sous anti-TNF alpha avec des presentations pouvant mimer une maladie inflammatoire (2). Nous rapportons un cas de maladie de Whipple survenant chez un patient atteint d’arterite a cellules geantes traite par Tocilizumab. Observation En 2015, un patient de 50 ans est adresse en medecine interne pour cephalee, douleurs abdominales et syndrome inflammatoire. Ses antecedents comportent un eveinage de la veine saphene externe et une hernie discale. Le patient presente depuis 10 jours une cephalee temporale droite sans fievre et une douleur du flanc gauche. Le bilan biologique est normal hormis une CRP a 79 mg/L. Le scanner abdominal montre une aortite etendue a l’aorte abdominale en dessous des arteres renales et le PET-TDM revele une hyperfixation des arteres sous-clavieres, de la carotide commune et de l’aorte thoracique et abdominale. La biopsie d’artere temporale est normale. Nous concluons cependant a une arterite a cellules geantes, le patient est traite par Cortancyl a 1 mg/kg avec une evolution favorable [1] . Devant l’apparition d’une cortico-dependance a 30 mg/jour, un traitement par Methotrexate est ajoute apres 4 mois de traitement. En 2016, a la baisse de la corticotherapie en dessous de 15 mg/j, le patient presente des arthralgies de topographie rhizomelique, une cephalee temporale et une CRP a 23 mg/L. Un nouveau PET-TDM montre une persistance de l’hyperfixation aortique. Devant le caractere refractaire du tableau clinico-biologique du Tocilizumab est debute et permet un controle de la symptomatologie et du syndrome inflammatoire. A la 6 e perfusion, le patient decrit des douleurs abdominales a type de crampes associees a une diarrhee et des arthralgies migratrices. La CRP est a 20 mg/L. Les endoscopies digestives ne montrent pas d’anomalie. Devant la recidive du syndrome inflammatoire et les douleurs abdominales, nous concluons a un echec du traitement par Tocilizumab et debutons un traitement par Cortancyl et Azathioprine (2 mg/kg/jour) ne permettant pas de negativer le syndrome inflammatoire. En 2018, le TDM-TAP note une aorte abdominale sous renale tortueuse sans rehaussement pathologique evoquant une origine atheromateuse. Devant l’apparition de troubles de memoire, le patient a une IRM cerebrale avec injection qui s’avere normale. Un diagnostic de maladie de Whipple (association douleurs abdominales, arthralgies, troubles mnesiques et syndrome inflammatoire persistant) est suspecte (malgre la negativite de la coloration PAS sur les biopsies digestives) et confirme par PCR positives dans la salive et les selles. Le patient est traite par Plaquenil/Doxycycline avec une evolution favorable clinique et biologique a 6 mois de traitement sans immunosuppresseur associe. Discussion Tropheryma Whipplei (TW) est la bacterie responsable de la maladie de Whipple ; le diagnostic repose sur l’identification de TW sur la biopsie duodenale et/ou sur des PCR (salive, selles) en cas d’arguments cliniques compatibles [2] . Le depistage de TW par PCR dans les selles/salive peut s’averer positif chez des patients asymptomatiques mais le diagnostic de maladie de Whipple (sans identification tissulaire) est a considerer uniquement en cas de symptomatologie compatible. Dans notre cas, nous sommes confrontes a une maladie de Whipple probable. Des cas de maladie de Whipple ont ete decrits sous anti-TNF alpha mais pas sous Tocilizumab a notre connaissance. L’immunosuppression pourrait favoriser la dissemination de TW dans les tissus et l’emergence de la maladie [3] . Le traitement repose sur l’association Plaquenil/Doxycycline [3] . Dans notre cas, l’evolution a ete favorable. Conclusion La maladie de Whipple peut mimer une rechute d’arterite a cellules geantes notamment chez des patients traites par biotherapie. Tropheryma Whipplei doit etre cherche en l’absence de controle de la vascularite sous biotherapie.