Naltrexone et tramadol

Objectif Rapporter un deces dans lequel l’association tramadol–naltrexone est peut-etre impliquee. Description du cas Un homme de 43 ans, alcoolo-dependant, subit une arthrodese de l’arriere du pied droit suite a un traumatisme des 2 chevilles 6 ans auparavant, a l’issue de laquelle il recoit une prescription de TOPALGIC ® 100 (2/J) (J–10 avant le deces). Il consulte aux urgences pour asthenie et sueurs (J–1) : le bilan clinique et biologique est sans particularite a l’exception d’une alcoolemie positive. Il est retrouve inconscient a son domicile (J0) et decede peu apres son admission aux urgences malgre massage cardiaque et manœuvres de reanimation. L’autopsie scientifique et l’examen anatomopathologique sont en faveur d’un œdeme pulmonaire massif correspondant au mecanisme terminal du deces. L’hypothese de la survenue d’un trouble du rythme paroxystique ayant entraine un arret cardiaque est avancee. Les analyses bacteriologiques (plaie du pied) sont sans particularite et des prelevements autopsiques sont realises a visee toxicologique. Methodes Une recherche large de medicaments et toxiques est realisee dans le sang peripherique (SP) et l’urine (UR) par GC-MS et par LC-MS/MS. Des recherches et/ou dosages specifiques de differents toxiques (alcools, stupefiants…) sont mises en œuvre a l’aide de methodes ad hoc utilisant differentes techniques : immunochimie, GC-FID, GC-MS, LC-MS/MS). Resultats Il n’est pas decele d’ethanol dans les prelevements. Les resultats d’interet sont presentes dans le Tableau 1 (nr : non recherche ; nd : non detecte, pr : presence). La concentration urinaire significative d’ethylglucuronide est en faveur d’une consommation de boissons alcooliques au cours des 36 a 48 heures qui ont precede le deces, en excluant cependant les toutes dernieres heures (du fait de l’absence d’ethanol dans le SP et l’UR). La presence de naltrexone dans l’UR et pas dans le SP est en faveur de prise(s) de naltrexone vraisemblablement plus de 24 heures avant son deces (notion de prescription/prise de naltrexone non connue du personnel hospitalier). La concentration sanguine de tramadol (350 μg/L) est de l’ordre des concentrations therapeutiques plutot elevees, et le ratio tramadol/M1 est compatible avec un phenotype metabolique CYP2D6 de type extensif [1] . Conclusion La prise concomitante de tramadol et de naltrexone etait compatible avec une diminution de l’effet antalgique par blocage competitif des recepteurs opioides μ, avec apparition d’un syndrome de sevrage (i) et augmentation consecutive des prises de tramadol par le patient (ii), en coherence avec les signes cliniques a j–1 : (i) sueurs, (ii) asthenie. La consequence a pu consister en une majoration d’effets monoaminergiques connus pour cette association [2] avec contribution a la survenue d’une hypertension ayant pu participer a la survenue du processus letal.