Étude de la concordance entre les taux sériques de la vitamine B12 et les signes clinicobiologiques d’une carence

Auteur(s) : N. Braham-Jmili1, A. Ltaief2, H. Ghorbel3, H. Omri4, T. Mahjoub1, Y. Braham3, F. Bahri2, L. Jemni2, A. Hedhili3, M. Kortas1 1 Laboratoire d’hematologie, CHU Farhat Hached, Sousse, jmilinejia@yahoo.fr 2 Service de medecine interne et maladie infectieuse, CHU Farhat Hached, Sousse 3 Laboratoire de toxicologie-Camu, Tunis 4 Service d’hematologie, Clinique CHU, Farhat Hached, Sousse, Tunisie Depuis quelques annees, de nouvelles methodes de dosage de la vitamine B12 sont developpees. Seules les methodes immunologiques sont satisfaisantes sur le plan sensibilite et specificite [1]. Ces dernieres techniques sont tres couteuses et peu disponibles, en plus les normes varient d’une technique a une autre. Les anemies megaloblastiques par carence en vitamine B12 sont frequemment diagnostiquees en Tunisie et constituent une cause habituelle des anemies macrocytaires aregeneratives. Dans notre hopital, en l’absence de dosages vitaminiques en routine, le diagnostic de ces carences est essentiellement hematologique et une ponction de moelle est inevitable pour poser le diagnostic qui sera confirme ou exclu par le test therapeutique et l’evolution de l’etat du malade sous un traitement vitaminique prescrit d’une facon plus ou moins systematique. Dans ce travail nous avons voulu valider la concordance des resultats du dosage de la vitamine B12 serique obtenus par la methode immuno-enzymatique micro-particulaire (MEIA, Reactif Abbott (IMx B12)), avec les signes clinicobiologiques d’une carence vitaminique. Les prelevements etudies proviennent de 76 patients âges de 21 a 83 ans, d’âge moyen 44 ans et repartis en 58 hommes et 18 femmes. Tous ces patients presentaient une anemie macrocytaire aregenerative. La concordance des classements des patients a ete analysee a l’aide du coefficient kappa. Les resultats obtenus a partir des 76 cas de carences suspectees ont ete dans un premier temps classes selon les normes proposees par le fabricant : basse, plage indeterminee, normale et elevee. Ensuite, un jugement a ete etabli en tenant compte des fiches cliniques, de l’analyse des dossiers cliniques et essentiellement de la reponse au traitement a la vitamine B12. Le tableau hematologique est caracterise par une anemie (hemoglobine : 4 a 9,6 g/dL), macrocytaire (VGM : 100 a 130 fl), aregenerative (reticulocytes : 11 500 a 74 300 /mm3). La thrombopenie est constante (plaquettes : 25 000 a 114 000 /mm3). Le taux de leucocytes variait de 1 200 a 13 400 /mm3. Une leucopenie est observee dans 62 cas. Le tableau I illustre le classement des resultats obtenus des taux seriques de vitamine B12 en fonction des normes du fabricant et en fonction de l’âge du patient. Parmi les 76 patients ayant une anemie macrocytaire, 41 avaient un taux bas de vitamine B12. Dans le but d’optimiser la qualite de nos resultats nous etions ramenes a revoir les dossiers cliniques des 76 patients etudies a la recherche d’autres elements diagnostiques ainsi que les signes clinicobiologiques d’evolution. Un myelogramme realise lors de l’admission des patients anemiques a evoque le diagnostic d’une anemie megaloblastique dans 53 des 76 cas. Tous les sujets presentant une anemie megaloblastique ont suivi une epreuve therapeutique a la vitamine B12. Des fiches d’evolution ont ete etablies au laboratoire pour la surveillance de l’observance du traitement a la vitamine B12 et aux folates par l’evaluation des parametres hematologiques. On a note une reponse hematologique sous vitamine B12 dans 50 des 53 cas avec seulement 3 cas de reponse a l’epreuve therapeutique au folate. La technique MEIA declare carences 39 patients parmi les 50 presentant une anemie megaloblastique par carence en vitamine B12, avec 17 cas dans la tranche d’âge 70 a 80 ans alors que les patients les plus jeunes (< 50 ans), sont classes dans la plage indeterminee (9 cas) ou meme normaux (2 cas). La carence en vitamine B12 est frequente chez le sujet âge, souvent sous-estimee ou meconnue et decouverte au stade tardif de l’anemie macrocytaire. Il est important de connaitre les particularites geriatriques des causes des carence en vitamine B12 chez le sujet âge, au premier rang desquelles on trouve les malabsorptions vitaminiques. Selon Herbert [2] la determination des taux seriques de vitamine B12 dans une population de sujets âges de plus de 50 ans, a revele environ 5 % de valeurs basses. Dans les 23/76 cas restants le myelogramme est non concluant. L’analyse des dossiers cliniques a montre : 4 cas de syndromes myelodysplasiques, 2 cas de carences mixtes et 1 cas de myelofibrose. Dans 13 cas, il s’agit de sujets supplementes et/ou transfuses avant d’etre adresses a l’hematologiste rendant ainsi le dosage inutile. Il y a coherence des resultats de la vitamine B12 serique avec les signes clinicobiologiques d’une carence pour 74 patients sur les 76. Les resultats statistiques montrent un accord de classement satisfaisant : coefficient kappa = 0,96. Plusieurs series ont illustre les difficultes a diagnostiquer ou exclure une carence en vitamine B12 a partir du seul dosage de la vitamine B12 serique [1, 3, 4]. D’apres nos resultats pour tous les patients anemiques qui presentent un taux bas de vitamine B12 par la technique MEIA une supplementation vitaminique est indispensable et le myelogramme est inutile dans ce cas. En revanche, une concentration normale ou dans la plage indeterminee doit etre interpretee avec prudence ; en fonction de l’âge et en association avec les signes cliniques, il est preferable dans ces cas et pour eviter le risque de traiter inutilement les patients avec incertitude diagnostique de faire appel a d’autres marqueurs, holotranscobalamines [1] ou les metabolites intermediaires de la vitamine B12 ; l’acide methylmalonique et l’homocysteine [3, 4]. Remerciements. Les auteurs expriment leur gratitude au professeur H. Ghannem (Service d’epidemiologie, CHU Farhat Hached, Sousse) qui a bien voulu assurer le traitement statistique des resultats. References 1. Frement S, Bieber S, Dauendorffer JN, et al. Evaluation du dosage de la vitamine B12 par la technique de la vitamine B12 par la tehnique Cedia Boehringer sur un Hitachi 911. Immunoanal Biol Spec 1998 ; 13 : 43-8. 2. Herbert V. Dont ignore low serum cobalamin (vitamin B12) levels. Arch intern Med 1988 ; 148 : 1705-7. 3. Duche JC. Dosage plasmatique de la vitamine B12 sur l’ACS 180 Bayer diagnostics. Comparaison avec un dosage radio-isotopique. Ann Biol Clin 2001 ; 59 : 617-21. 4. Wattine J, Berteau P, Hacini J. Diagnostiquer ou exclure une carence en vitamine B12. Ann Biol Clin 2002 ; 60 : 238-40.