Dermo-hypodermite pustuleuse de l’immunocompétent : penser à la nocardiose cutanée

Introduction Les infections pulmonaires ou disseminees a Nocardia spp. sont classiques chez l’immunodeprime, notamment greffe d’organes. Des formes cutanees pures existent chez l’immunocompetent et peuvent etre suspectees cliniquement. Observations Cas 1 : Homme de 44 ans, dermohypodermite (DH) abcedee et pustuleuse de la voute plantaire, fievre, pas d’adenopathie. Syndrome inflammatoire biologique. Scanner cerebral et thoracique normal. Regression partielle apres 15 jours d’amoxicilline + acide clavulanique (AMC). Culture de pus : bacilles Gram positif, spectrometrie de masse non contributive, identification de Nocardia sp. par PCR ARN 16S. Apres 6 semaines de sulfamethoxazole + trimethoprime (SXT), remission complete. Pas de rechute a 7 mois. Cas 2 : Femme de 77 ans, DH avec lesions sporotrichoides et pustuleuses du membre superieur, apyretique, pas d’adenopathie. Syndrome inflammatoire biologique. Scanner cerebral et thoracique normal. Regression partielle apres 15 jours d’AMC. Culture prolongee de la biopsie cutanee : Nocardia brasiliensis (identifie par spectrometrie de masse). Apres 6 semaines de SXT, remission complete. Pas de rechute a 4 mois. Discussion Nos deux malades etaient immunocompetents ; la contamination s’etait faite par des microtraumatismes telluriques, en France metropolitaine (cas 1 : footing sur la plage, cas 2 : jardinage). La forme chronique fistulisee (pied de Madura), mieux connue, ne doit donc pas faire oublier qu’il peut s’agir d’une pathologie autochtone de l’immunocompetent. C’est le caractere tres pustuleux des lesions (cas 1 et 2), et la disposition sporotrichoide (cas 2), qui ont fait suspecter un germe inhabituel, permettant le diagnostic grâce a la realisation d’examens bacteriologiques appropries : PCR ARN16S, culture prolongee. L’identification du germe impose la realisation d’un scanner pulmonaire, le poumon etant le principal organe atteint dans les formes disseminees, et cerebral, des abces cerebraux asymptomatiques ayant ete rapportes. Le SXT est l’antibiotique de choix, avec pour alternatives l’AMC, les cephalosporines de 3e generation, les quinolones, les cyclines. L’efficacite possible de l’AMC, antibiotique largement prescrit, explique peut-etre que les infections a Nocardia soient peu rapportees. Un traitement de plusieurs mois est indique chez l’immunodeprime, mais une duree de quelques semaines semble possible dans les formes non graves de l’immunocompetent. Nos deux malades etaient gueris apres 6 semaines de traitement, et n’ont pas rechute apres plusieurs mois de suivi. Conclusion La nocardiose cutanee doit etre evoquee devant une DH atypique, notamment pustuleuse, y compris chez l’immunocompetent. Une imagerie pulmonaire et cerebrale est indiquee. Le traitement de reference repose sur le SXT, mais l’AMC est egalement active ; aussi est-il probable que les nocardioses soient sous-diagnostiquees du fait de la tres large utilisation de cet antibiotique.