Lymphomes cutanés B induits par méthotrexate dans les lymphomes cutanés T érythrodermiques

Introduction L’apparition de lymphoproliferations B (LPB) sous methotrexate (MTX) est decrite dans diverses affections auto-immunes. Nous rapportons 3 cas de lymphomes cutanes B (LCB) apparus sous MTX pour un lymphome cutane T erythrodermique (LCTE). Observations Cas n o 1 : patiente de 80 ans (mycosis fongoide : MF). Dix mois apres l’introduction du MTX a 25 puis a 40 mg/sem avec une remission partielle (RP), apparition d’un nodule cutane ulcere du dos isole, avec en histologie, un LCB CD20+ clone B+ a grandes cellules EBV+ associe au MF sous-jacent. Disparition du nodule 1 mois apres l’arret du MTX, sans rechute a 3,3 ans. Cas n o 2 : patient de 78 ans (syndrome de Sezary : SS). Vingt mois apres l’introduction du MTX a 15 puis 20 mg/sem, apparition de 5 nodules cutanes ulceres isoles avec un aspect de LCB diffus a grandes cellules EBV+ clone B+ en histologie. Apres 2,5 mois, l’arret du MTX associe a l’introduction du bexarotene (BXT), a la poursuite de la photochimiotherapie extracorporelle (PCEC) et a l’emploi de dermocorticoides, les nodules ont disparu, sans recidive a 3,5 ans. Cas n o 3 : patiente de 64 ans (SS) en RP sous MTX seul puis associe a la PCEC et au BXT. Apres 66 mois de traitement, poussee evolutive brutale avec reapparition de l’erythrodermie, facies leonin, tumeurs ulcerees, infiltration du bras droit et adenopathies superficielles. Les biopsies ont trouve dans la peau un infiltrat lymphocytaire massif melant des images de SS et un LCB a grandes cellules CD20+ EBV- clone B +  et dans le ganglion le LCT seul. Apres arret du MTX et 6 cures de R-CHOP, tous les nodules ont disparu, alors que le LCTE a rechute 3 mois plus tard. Discussion Les LPB sous MTX ont surtout etaient rapportees dans la polyarthrite rhumatoide et sont a 50 % extra-ganglionnaires : cutanees, digestives, renales ou pulmonaires, surviennent tardivement (mediane : 58 mois). Elles sont EBV+ dans 50 % des cas et disparaissent apres arret du MTX dans 55 % des cas. Seuls 3 cas de LCB ont ete decrits chez des LCT (2 SS et 1 MF) 3 mois a 3 ans apres le debut du MTX sous forme de nodule unique ou multiple. Tous etaient EBV+ et ont disparu apres arret du MTX le plus souvent associe a du rituximab (2/3). Il s’agit de la premiere serie de 3 cas de LCB chez des patients traites par MTX pour un LCTE, bien controle (2/3) ou en poussee evolutive (1/3). Tous avaient des nodules ulceres. Dans 1 cas, les cellules du LCB et du LCTE etaient etroitement entremelees sur les biopsies cutanees. Seuls deux tiers cas etaient EBV+. Les lesions ont disparu en moins de 3 mois apres arret du MTX ( n  = 1), associe au BXT et dermocorticoide ( n  = 1) ou au R-CHOP ( n  = 1). Aucune recidive de LCB n’a ete notee, contrairement au LCTE qui a continue d’evoluer dans deux tiers cas correspondant aux 2 SS. Conclusion L’apparition de tumeur(s) chez un patient porteur de LCT traite par MTX doit egalement faire evoquer la possibilite d’un LCB, en particulier quand le LCT est bien controle.