Atélectasie complète dans l’aspergillose bronchopulmonaire allergique : une entité rare à ne pas méconnaître

L’aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) peut se presenter sous forme d’atelectasies segmentaires et lobaires secondaires a des moules bronchiques, mais peu de cas d’atelectasies completes ont ete rapportes dans la litterature. La presentation de ces atelectasies peut varier, comme en temoignent deux cas observes au CHU de Nantes : celui de Madame S., 72 ans, complique de detresse respiratoire au cours de l’evolution d’une ABPA connue depuis 20 ans et celui de Madame P., 73 ans, sans antecedent d’asthme, chez qui l’atelectasie a revele le diagnostic d’ABPA. Madame S. presentait une toux seche et une dyspnee. Le bilan initial mettait en evidence une atelectasie du lobe inferieur gauche associe a une hypereosinophilie a 3500/mm 3 . Malgre une courte corticotherapie orale, une detresse respiratoire a motive le recours a une intubation orotracheale. La radiographie thoracique a revele une atelectasie complete du poumon gauche sur bouchon muqueux visualise et extrait en endoscopie bronchique. L’evolution a ete favorable sous corticotherapie associee a un triazole. Madame P. presentait une toux productive et une asthenie. Le scanner thoracique a confirme la presence d’une atelectasie complete du poumon gauche. L’endoscopie bronchique a mis en evidence une lesion de la bronche souche gauche evocatrice de tumeur necrotique. Une bronchoscopie a ete realisee pour retirer un moule bronchique geant, sans argument en faveur d’une neoplasie. L’analyse anatomopathologique a mis en evidence un moule mucoide riche en polynucleaires eosinophiles avec des filaments myceliens de type Aspergillus . Dans ces deux cas, les criteres diagnostiques pour l’ABPA associaient une serologie aspergillaire positive, une eosinophilie superieure a 500/mm 3 , une elevation des IgE totales et specifiques et la mise en evidence a la culture d’ Aspergillus fumigatus . La seconde observation montre que, meme sans antecedent d’asthme ou de mucoviscidose, une ABPA doit etre evoquee devant une atelectasie complete si elle est associee a d’autres criteres evocateurs : hypereosinophilie sanguine, aspect endoscopique de moule bronchique, bronchectasies et bronchiolite. L’analyse anatomopathologique aide a confirmer le diagnostic avec la presence de mucus concrete avec de la fibrine, des polynucleaires eosinophiles et des fragments d’ Aspergillus spp . L’endoscopie peut s’averer importante sur le plan diagnostique et therapeutique, notamment pour la prise en charge en urgence d’une detresse respiratoire en rapport avec un moule bronchique dont le retrait peut etre facilite par cryotherapie. La bronchoscopie de desobstruction ne sera a envisager preferentiellement qu’apres une corticotherapie initiale, lorsque le moule bronchique s’avere inextirpable.