Prise en charge systématique d’une artériopathie et discussion de l’anticoagulation

Le thrombus mural de l’aorte thoracique (TMAT) se presente sous forme de thrombus sessile ou pedicule qui se developpe en l’absence de maladie aortique preexistante. C’est un cas rare avec des complications potentiellement graves. Une etude des rapports d’autopsie fait etat d’une incidence de 0,45 % dans la population generale, 17 % d’entre eux presentant des signes d’embolisation distale dont 6 % assez graves pour etre pris en compte dans la cause du deces. Comme il s’agit d’une maladie relativement rare, il n’y a pas de consensus sur la nature de la maladie, son pronostic ou la strategie therapeutique optimale. Les strategies de traitement vont de la prise en charge medicale avec anticoagulation seule a des mesures plus invasives, de l’exclusion endovasculaire a la thrombectomie ouverte, ou au remplacement chirurgical de l’aorte. Le TMAT se presente plus chez la femme (2/3 des cas), d’âge median 55 ans. La majorite des cas (4/5) sont decouverts par la manifestation embolique. Dans une revue recente de la litterature, sur 74 patients, 26 (35 %) ont recu une anticoagulation seule. Il etait note une regression et disparition du thrombus chez 17 cas (65 %), mais 4 (15 %) deces, et 4 (15 %) cas de pose d’endoprothese thoracique dans un second temps. Une endoprothese thoracique avait ete mise d’emblee chez 29 patients (39 %) avec disparition du thrombus pour 27 patients (93 %) et 2 deces (7 %). Enfin, 19 patients avaient ete traites chirurgicalement par remplacement aortique avec disparition du thrombus pour 13 (68 %) patients, recidive pour 6 (32 %) patients et mise en place d’une endoprothese aortique dans un second temps pour 4 (21 %) patients. Tout d’abord il faut noter que l’evaluation de la persistance du thrombus sous traitement medical est evaluee entre 2 et 4 semaines apres l’instauration du traitement ce qui est court. Par ailleurs, les approches chirurgicales de remplacement aortique ou de mise en place d’une endoprothese sont suivies d’une anticoagulation efficace par la suite. Enfin, la realisation d’un geste endovasculaire dans une aorte avec thrombus flottant, peut s’accompagner d’une embolie massive, avec les consequences sur les organes visceraux et les membres inferieurs que l’on peut imaginer. Il apparait important de garder a l’esprit devant la decouverte d’une occlusion arterielle qu’un mecanisme embolique d’origine aortique est possible. L’attitude therapeutique reste controverse, mais basee neanmoins sur un bilan etiologique et une anticoagulation efficace. La reevaluation a distance permet de verifier l’absence de progression, de recidive embolique et d’arreter, poursuivre l’anticoagulation efficace ou realiser un geste invasif.