Efficacité et tolérance de la cladribine dans les histiocytoses non Langerhansiennes

Introduction Les histiocytoses sont un groupe d’affections heterogene, parmi lesquelles on distingue les maladies comportant une composante clonale constante associee a une mutation somatique sur la voie des MAPkinases (histiocytoses du groupe L comportant la maladie d’Erdheim-Chester, MEC et l’histiocytose Langerhansienne, HL), et les histiocytoses pour lesquelles la composante clonale est moins frequemment mise en evidence (histiocytoses du groupe R de type Destombes-Rosai-Dorfman, RDD). L’utilisation de l’interferon-alpha, un immunomodulateur et myelosuppresseur qui ameliore la survie au cours de la MEC, est limitee par les frequents effets indesirables (syndrome grippal, troubles thymiques, auto-immunite). Si les therapies ciblant la voie des MAPkinases ont revolutionne la prise en charge des histiocytoses depuis 2012, leur utilisation est grevee d’effets indesirables parfois severes, rendant necessaires les alternatives therapeutiques, notamment pour les formes les moins severes. La cladribine, une chimiotherapie myelosuppressive efficace sur la lignee monocytaire, est efficace dans les HL mais les donnees sur son utilisation au cours des histiocytoses non Langerhansiennes (MEC et RDD) sont limitees. L’objectif de l’etude etait d’evaluer l’efficacite et la tolerance de la cladribine au cours des histiocytoses non Langerhansiennes. Patients et methodes Les patients ont ete inclus a partir du registre des histiocytoses et des donnees de pharmacie hospitali7re. Les criteres de selection etaient: uns histiocytose non Langerhansienne de type MEC ou RDD ou non classee, la realisation d’au moins une perfusion ou injection de cladribine, et des donnees suffisantes dans le dossier medical. L’efficacite a ete evaluee par la reponse clinique, radiologique, et metabolique (remission partielle, complete, stabilite, ou progression). Les donnees de tolerance etaient extraites a partir des dossiers medicaux. Resultats Un total de 21 patients a ete inclus (17 hommes et 4 femmes), d’âge median au diagnostic de l’histiocytose de 48 ans (18 a 73). Dix patients avaient une maladie de RDD, 5 une histiocytose mixte (MEC + HL), 4 une MEC, et 2 une histiocytose non Langerhansienne inclassee. Cinq patients presentaient une mutation BRAFV600E. Les patients presentaient une atteinte du systeme nerveux central (n = 15), osseuse (n = 14), ORL (n = 8), ophtalmologique (n = 8), pulmonaire (n = 6), vasculaire (n = 6), et ganglionnaire, cutanee, et/ou perirenale (n = 4 chacun). Seize patients recevaient le traitement par 2CDA en seconde ligne ou plus (apres un traitement variable comportant: corticotherapie, rituximab, methotrexate, cyclophosphamide, infliximab, interferon, vinblastine, anakinra, vemurafenib, chirurgie), alors que 5 le recevaient en premiere ligne. Le nombre median de cycles etait de 4 (1 a 8). Les traitements concomitants etaient des corticoides chez 6 patients, de l’interferon-alpha chez 1, et du vesanoide chez 1. Tous les patients recevaient une prophylaxie anti-infectieuse par cotrimoxazole et valacyclovir. Le pourcentage de reponse clinique (complete + partielle) etait de 62 %, et de 43 % pour les reponses radiologiques (complete + partielle). La reponse metabolique etait evaluable chez 13 patients: parmi eux on observait 8 reponses (62 %) (2 completes et 6 partielles), 1 patient stable (8 %), et 4 progressions (31 %). Parmi les patients ayant obtenu une reponse sous cladribine, 6 (29 %) ont rechute avec un delai median de 16 mois. Quinze patients ont eu une nouvelle ligne therapeutique apres la cladribine, dont une therapie ciblee chez 10 (48 %). Les effets indesirables de la cladribine etaient hematologiques chez 19 patients (90 %), avec une lymphopenie chez 19/21 patients (90 %), une neutropenie  Discussion La revue de litterature a permis d’analyser 39 patients, et montre un taux de reponse global radiologique de 59 %. Comparativement aux 43 % trouves dans notre cohorte, cette meilleure reponse peut etre liee a une frequence plus elevee d’atteintes neurologiques centrales dans notre serie (71 % versus 41 %), et egalement a un biais de publication. Ces taux de reponse dans les histiocytoses non-Langerhansiennes restent inferieurs a ceux observes dans les series d’histiocytoses Langerhansiennes. Conclusion La cladribine est une option therapeutique interessante dans les histiocytoses non-Langerhansiennes, avec un taux de reponse entre 43–59 %. La tolerance est excellente malgre une lymphopenie constante.