Concrétiser la prise en charge interdisciplinaire ambulatoire de la complexité

La gestion des malades se complexifie, notamment en raison de l’augmentation de la prevalence des maladies chroniques et d’une population vieillissante. Le systeme de sante suisse est fragmente et peine a coordonner les soins entre des intervenants issus de multiples disciplines ou actifs dans differentes institutions. L’amelioration de la prise en charge de ces situations complexes fait l’objet de modelisations qui preconisent notamment une prise en charge en equipe et coordonnee.Cet article reflete une recherche-action dont le but est de soutenir les professionnels de la sante dans la mise en œuvre ambulatoire de ce type de prise en charge.Des professionnels – des leaders medecins et infirmieres des bonnes pratiques dans le Canton de Geneve (Suisse) – ont explore la prise en charge du patient complexe, ses composantes facilitatrices et ses obstacles. Une prise en charge en equipe interdisciplinaire est essentielle pour l’analyse des problemes du patient, la prise en compte de ses priorites et l’elaboration d’un suivi conjoint. La legitimite de chacun des membres de cette equipe est valorisee, avec de nouvelles fonctions pour des « metiers » existants : autonomie du patient, valorisation et soutien au proche-aidant, coordination par l’infirmiere. La mise en œuvre de cette equipe et de ses fonctions requiert de nouveaux processus qui necessitent aussi bien le financement de la coordination que le developpement de nouveaux outils de suivi interdisciplinaires, notamment informatiques.