Seguridad en resonancia magnética: análisis basado en una revisión de incidentes en Osatek

Objetivo Evaluar la seguridad de las personas en un entorno de resonancia magnetica (RM) y revisar la politica de seguridad en Osatek. Material y metodo Revisamos y analizamos los incidentes ocurridos en nuestra organizacion desde 1994 hasta 2004, estableciendo frecuencia,riesgo causal y efectos. Para un primer periodo se emplea una encuesta a los responsables de cada Unidad. Desde 2001 disponemos de registros escritos sobre incidentes. Revisamos tambien otros registros (reclamaciones, demandas judiciales, Comite de Seguridad y Salud). Resultados Identificamos 176 incidentes, un 20,4% causados por riesgos especificos de la RM (efecto misil, quench , quemaduras, introduccion de un paciente con contraindicaciones), el 69,9% por inyeccion de contrastes (reacciones adversas y alergicas, extravasaciones) y el 9,7% por riesgos generales (complicaciones medicas y por ansiedad,traumatismos). Entre los riesgos especificos el mas frecuente fue la quemadura, mientras que el incidente con mas riesgo potencial fue el efecto misil. El 87% de los incidentes produjeron efectos en las personas,todos leves, y uno ocasiono una demanda judicial. Consideramos que un 25% de los incidentes con riesgo potencial o real podrian haberse evitado. Conclusiones A pesar de que la RM es una tecnica segura, es necesario establecer una politica de seguridad basada en medidas preventives y formacion del personal que minimice los incidentes y sus efectos. La implantacion de un sistema de calidad proporciona un punto de inflexion con influencia en la seguridad en RM, al iniciar registros escritos de los incidentes.