Cáncer de próstata. Tratamiento

Resumen La situacion del cancer de prostata se ha visto transformada gracias al descubrimiento y posterior uso del antigeno prostatico especifico (PSA), que permite un diagnostico precoz. Antes de la era del PSA, se trataba sobre todo de una enfermedad del varon de edad avanzada, que se descubria en un estadio tardio e incurable, y cuya fatal evolucion se diferia mediante supresion androgenica, piedra angular del tratamiento. Desde el principio de los anos 90, el cancer de prostata se ha transformado mayoritariamente en una enfermedad que afecta al varon sexagenario, diagnosticado de forma mas precoz y curable con los tratamientos actuales, cuando no existe una diseminacion extraprostatica. El tratamiento del cancer en una fase precoz se beneficia de progresos tecnicos significativos, tanto en la cirugia como en la radioterapia (irradiacion conformacional, braquiterapia), logrando conciliar la eficacia de la supervivencia y la reduccion de los efectos secundarios potenciales, que perjudican la calidad de vida. La mejor definicion de las caracteristicas evolutivas de los tumores en funcion de multiples parametros (estadio clinico, PSA, diferenciacion tumoral) permite determinar, en esta enfermedad tan heterogenea, subgrupos tumorales de pronosticos diferentes y, en consecuencia, indicaciones terapeuticas precisas. La evaluacion de la esperanza de vida en el varon que lo padece (inferior o superior a 10 anos) es el segundo parametro fundamental que se tiene en cuenta para plantear un tratamiento curativo o no, en caso de tumor localizado. De forma esquematica, el tratamiento curativo esta justificado antes de los 75 anos, mientras que despues de dicha edad lo logico es una vigilancia durante una primera fase, seguida de una hormonoterapia, en caso de que aparezcan sintomas de progresion de la enfermedad (sintomas urinarios, afeccion osea). En una fase mas tardia, cuando el cancer se encuentra localmente avanzado o hay metastasis, el tratamiento fundamental consistira en la hormonoterapia por supresion androgenica. Asi, Charles Huggins, galardonado con el premio Nobel, descubrio hace mas de 50 anos que la hormonosensibilidad era una de las caracteristicas del cancer de prostata. Este tratamiento hormonal es paliativo, ya que su eficacia resulta transitoria (aparicion ineluctable de una hormonorresistencia en un plazo variable), pero constituye un arma terapeutica esencial de eficacia demostrada. Las modalidades de la hormonoterapia han evolucionado de forma progresiva; los analogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (LH-RH) y/o los antiandrogenos han sustituido a la estrogenoterapia, que ha desaparecido, y a la castracion quirurgica, que apenas se practica. Numerosos trabajos han permitido racionalizar las modalidades de prescripcion (fecha de inicio del tratamiento o ventajas del bloqueo androgenico combinado, por ejemplo), pero todavia existen dudas, como el interes de un tratamiento intermitente o de una hormonoterapia mas precoz asociada al tratamiento del tumor primitivo (hormonoterapia adyuvante). Por ultimo, cuando aparece el escape hormonal, cuyos mecanismos moleculares siguen sin conocerse del todo, ninguna terapeutica ha demostrado una eficacia real para prolongar la supervivencia, y el tratamiento sigue siendo paliativo y sintomatico. Mientras no se conozca mejor la etiologia del cancer de prostata, en cuyo caso podra realizarse una verdadera prevencion, el diagnostico precoz en un estadio curable, mediante la determinacion del PSA, es hoy en dia el unico medio capaz de reducir la mortalidad.