Intérêt des immunoglobulines sous-cutanées dans un syndrome des antisynthétases avec déficit immunitaire secondaire

Introduction Le syndrome des antisynthetases constitue une entite clinico-immunologique caracterisee par l’association inconstante d’une myosite, d’une pneumopathie interstitielle, de manifestations cutanees evocatrices (mains de mecaniciens) et articulaires, et d’un anticorps antisynthetase, souvent de type anti-JO1. Le traitement repose generalement sur une bitherapie par corticoides et immunosuppresseurs (IS) ou immunoglobulines intraveineuses (IgIV). Nous rapportons l’observation d’une patiente avec syndrome des antisynthetases severe, resistant et/ou intolerant aux corticoides, IS, IgIV et anti-CD20. La survenue d’un deficit immunitaire humoral chronique avec infections a repetition au decours du rituximab a justifie l’utilisation des immunoglobulines sous-cutanees (IgSC) avec succes sur le syndrome des antisynthetases et le deficit immun. Observation Une femme de 56 ans est adressee dans le service en 2003 pour deficit moteur myogene, erytheme violace des paupieres et dyspnee. Le bilan avec histologie permet de confirmer le diagnostic de myosite avec syndrome des antisynthetases de type anti-JO1. L’evolution est en partie controlee, malgre divers traitement, par corticoides fortes doses, methotrexate, azathioprine, puis IgIV. En septembre 2006, devant l’aggravation progressive des fonctions musculaires et respiratoires, le rituximab (2 g tous les 6 mois) est introduit. Le taux de gammaglobulines est normal. L’efficacite reste moderee aux plans moteur et respiratoire. En octobre 2011, devant des complications infectieuses multiples avec hypogammaglobulinemie, le rituximab est arrete. Le bilan de decembre 2012 montre un testing musculaire a 75/88 points, un infiltrat pulmonaire basal au scanner avec une DLCO a 48 %, et un CPT a 72 %. Il existait une hypogammaglobulinemie (4,4 g/l), avec un taux IgG reduit (4,2 g/l), et une diminution de toutes les sous-classes d’IgG : IgG1 = 2,48 g/l (N > 3,82 g/l), IgG2 = 1,65 g/l (N > 2,41), IgG3 = 0,14 g/l (N > 0,2) et IgG4 = 0,038 g/l (N > 0,18 g/l). Les IgA (0,5 g/l) et IgM (0,34 g/l) etaient egalement diminues. Un traitement par IgIV etait repris transitoirement et arrete pour mauvaise tolerance. En mai 2014, la patiente est hospitalisee. Elle se plaint d’infections bronchiques et ORL a repetition. Le testing est a 70/88, la DLCO a 46 %, la CPT a 70 %. Il existait une synovite erosive des MCP et IPP bilaterale avec syndrome inflammatoire biologique. L’hypogammaglobulinemie persiste (5,0 g/l), avec un taux d’IgG (4,1 g/l), et de sous-classes d’IgG (IgG1 = 2,3 g/l, IgG2 = 1,48 g/l, IgG3 = 0,11 g/l et IgG4 = 0,04 g/l) toujours significativement diminues, evoquant un deficit immun chronique secondaire au rituximab. Devant l’absence d’abord veineux, des IgSC a domicile sont alors debutees (2 g/kg/mois, 2 injections SC par semaine). A 3 mois, le syndrome inflammatoire avait disparu et le testing etait a 75/88. En mai 2016, toujours sous IgSC, les synovites avaient disparu, la CRP etait a 3 mg/l, le testing etait normal et l’evaluation pulmonaire montrait une regression de l’infiltrat radiologique, avec une DLCO a 55 % et une CPT a 78 %. La patiente n’avait plus d’episode infectieux notable depuis 18 mois et les taux d’IgG et de sous-classes d’IgG etaient normaux. Discussion Il s’agit de la premiere observation de traitement par IgSC au cours du syndrome des antisynthetases, complique ici d’un deficit immunitaire secondaire au rituximab. Les IgSC sont utilisees a faibles doses en substitution dans les deficits immunitaires primitifs. Leur emploi dans les maladies auto-immunes a fortes doses fait depuis peu l’objet de quelques publications [1] . Leur efficacite semble comparable a la voie IV avec une tolerance nettement superieure. Nos resultats montrent l’interet potentiel des IgSC lorsqu’un abord veineux est impossible, dans le syndrome des antisynthetases, complique ici d’un deficit immun secondaire. Conclusion Les IgSC constituent une alternative therapeutique potentielle dans le traitement des myosites avec antisynthetase, justifiant des etudes ulterieures.