Lésions de Bywaters : signe spécifique de vascularite cutanée digitale dans la polyarthrite rhumatoïde

Introduction Les manifestations cutanees sont l’expression clinique predominante de la vascularite rhumatoide. Elles peuvent se limiter a une atteinte cutanee des doigts evocatrice mais inhabituelle, connue sous le nom de lesions de Bywaters. Nous en rapportons les caracteristiques chez trois patientes atteintes de polyarthrite rhumatoide (PR). Observations Les trois patientes presentaient des lesions cutanees identiques des mains : multiples micronodules hemorragiques punctiformes, parfois ulceres, situes sur des zones de micro-traumatismes repetes, principalement sur la pulpe des doigts et en region peri-ungueale. Ils etaient indolores, fugaces et recidivants. Les patientes etaient traitees par methotrexate et/ou etanercept lors de l’apparition des lesions. Chez deux d’entre elles, ces lesions disparaissaient spontanement en laissant une cicatrice atrophique en 6 et 9 mois. Chez la troisieme, ces lesions evoluaient par poussees spontanees sur une duree de 18 mois. La recherche d’une vascularite systemique etait negative. Il existait une autre manifestation extra-articulaire de la PR chez deux patientes (hypereosinophilie et pneumopathie interstitielle). Discussion Les lesions de Bywaters decrites en 1957 sont evocatrices et specifiques de la vascularite rhumatoide. Elles peuvent evoquer des embols cutanes septiques d’endocardite infectieuse dont elles doivent etre differenciees. L’aspect histologique est celui d’une endarterite obliterante, avec proliferation intimale fibreuse cicatricielle peu inflammatoire. Elles temoignent d’une inflammation vasculaire par ailleurs asymptomatique evoluant a bas bruit. Elles doivent donc faire rechercher une vascularite systemique qui semble quasi-constante dans la PR mais demeure le plus souvent infraclinique. Toutefois elles ne justifient pas en elles-memes une intensification du traitement, et ne semblent pas induites par un traitement particulier. Leur evolution est spontanement favorable et leur pronostic est bon lorsqu’elles sont isolees. Conclusion L’atteinte vasculaire digitale dans la PR est souvent meconnue mais semiologiquement caracteristique.