Nécrose corticale rénale unilatérale compliquant une pyélonéphrite obstructive controlatérale

Introduction La necrose corticale renale bilaterale represente moins de 2 % des cas d’insuffisance renale aigue en France. La forme unilaterale est exceptionnelle et laisse supposer un mecanisme de protection du rein controlateral. Observation Une femme de 34 ans est hospitalisee pour une colique nephretique gauche. Le scanner non injecte realise aux urgences montre une hydronephrose gauche sur une lithiase de 23 mm au niveau de la jonction pyelo-ureterale. Une ureterorenoscopie souple + laser et montee de sonde JJ gauche sont realisees le soir meme. Les suites sont emaillees par l’instauration d’un choc septique necessitant un transfert en reanimation. En raison d’une defaillance multiviscerale avec insuffisance renale aigue anurique, hepatique et coagulation intravasculaire disseminee (CIVD), un deuxieme scanner est realise objectivant un defaut de rehaussement de la corticale du rein droit avec permeabilite des branches de l’artere renale droite et un rein gauche normal avec la sonde JJ en place. A 1 mois, la scintigraphie renale au DMSA (dimercaptosuccinate-99mTc) montre une asymetrie fonctionnelle au detriment du rein droit assurant 7 % de la fonction renale totale. A 3 mois, alors que la fonction renale s’est normalisee, l’IRM renale retrouve un petit rein droit avec une corticale tres amincie en franc hyposignal T1 et T2. Discussion Les principales etiologies de la necrose corticale sont les complications obstetricales (toxemie gravidique ou l’hemorragie de la delivrance), le sepsis severe, le syndrome hemolytique et uremique, la pancreatite, la prise de drogues, le rejet d’allogreffe, la dissection aortique, la polyarterite noueuse et le syndrome des anticorps anti-phospholipides. La necrose est d’origine ischemique avec lesions de microangiopathie thrombotique diffuses ayant pour promoteur la CIVD. Le role protecteur de l’hydronephrose apparait multifactoriel : l’hyperpression diminue la formation des microthrombi dans les arterioles glomerulaires et induit la synthese d’agents protecteurs tels l’insulin-like growth factor et la prostaglandine E2. Conclusion La necrose corticale est une cause rare d’insuffisance renale aigue. L’imagerie affirme precocement le diagnostic. Dans notre observation, l’obstruction unilaterale a permis de preserver le rein du tableau de choc.