Le rivaroxaban, une molécule efficace pour le traitement des thrombopénies induites par l’héparine

Introduction La thombopenie induite par l’heparine (TIH) est liee a la formation d’anticorps IgG reconnaissant des complexes de platelet factor 4 (PF4) et d’heparine [1] . Son incidence chez les patients recevant un traitement prophylactique par heparine de bas poids moleculaire (HBPM) est d’environ 0,2 %. La moitie de ces patients developpe une thrombose. En cas de TIH confirmee, l’heparine doit etre arretee et une anticoagulation curative alternative debutee. Le danaparoide et l’argatroban sont des alternatives possibles [2] . Le fondaparinux a dose curative est aussi une alternative acceptable et le risque de TIH sous fondaparinux est faible. Les anti-vitamine k ne doivent pas etre utilises jusqu’a normalisation du taux de plaquettes et les nouveaux anticoagulants comme le rivaroxaban ne sont pas evoques dans les dernieres recommandations. Nous exposons ci-apres le cas d’une TIH, avec reaction croisee au danaparoide et thrombopenie induite par le fondaparinux, traitee avec succes par le rivaroxaban. Observation Un homme de 42 ans sans antecedents medicaux particuliers etait opere d’une prothese totale de genou avec une anticoagulation preventive par HBPM (nadroparine) en post-operatoire. Treize jours apres la chirurgie, une embolie pulmonaire proximale droite et segmentaire gauche etait diagnostiquee a l’angioTDM devant une dyspnee et une douleur thoracique, associee a une thrombose veineuse profonde (TVP) s’etendant jusqu’au confluent femoral a l’echographie Doppler. Il existait une thrombopenie a 41 000/mm 3 (versus 245000/mm 3  une semaine avant). Les anticorps anti-PF4 et le test de liberation de serotonine etaient positifs, confirmant le diagnostic de TIH. L’anticoagulation prophylactique etait donc relayee par une anticoagulation par danaparoide, qui etait arretee 13 jours plus tard devant la demonstration d’une reaction croisee in vitro (malgre un taux de plaquettes normal a 90 000/mm 3 ). Une anticoagulation curative par fondaparinux (7,5 mg) etait alors introduite. 2 jours apres le debut de ce traitement, on notait une nouvelle chute des plaquettes a 55 000/mm 3  et l’echographie Doppler montrait une extension de la TVP. Le patient etait alors transfere dans notre unite de soins intensifs. Le fondaparinux etait initialement poursuivi. Cinq jours apres le debut du traitement, le patient presentait une nouvelle dyspnee, avec desaturation et malaise, alors que le taux de plaquettes etait stable a 57 000/mm 3 . Un nouvel angioTDM objectivait une extension de l’embolie pulmonaire, avec un nouveau thrombus proximal dans l’artere pulmonaire gauche, une augmentation de la taille du thrombus dans l’artere pulmonaire droite et une dilatation des cavites cardiaques droites. Les possibilites therapeutiques etant limitees, nous avons opte pour un traitement par rivaroxaban 20 mg par jour. Ce traitement permettait alors le sevrage en oxygene, la normalisation du taux de plaquettes et le retour a domicile du patient. Un nouvel angioTDM realise un mois plus tard montrait une regression du thrombus. Discussion A notre connaissance, il s’agit du premier cas rapporte d’embolie pulmonaire en lien avec une TIH, compliquee d’une reaction croisee au danaparoide et d’une thrombopenie induite par le fondaparinux avec extension de la thrombose, traitee avec succes par le rivaroxaban. Le danaparoide est le traitement de choix de la TIH dans les recommandations. Les anticorps de la TIH ont 10 a 50 % de reaction croisee in vitro avec le danaparoide et meme dans ce cas le traitement par danaparoide peut etre poursuivi sans danger dans la majorite des cas. Parfois, une reaction croisee in vivo survient et le danaparoide doit donc etre interrompu. Nous avons prefere ne pas prendre ce risque et utiliser le fondaparinux. Des anticorps anti-PF4/heparine, indiscernables de ceux presents en cas de TIH, peuvent apparaitre au cours d’un traitement par fondaparinux mais un syndrome ressemblant a la TIH serait beaucoup moins frequent comparativement aux HBPM puisque ces anticorps ne seraient pas capables de fixer les complexes PF4/fondaparinux et d’activer les plaquettes. Neanmoins, des cas de TIH associee au fondaparinux ont ete decrits comme nous l’avons diagnostique chez notre patient [3] . Le rivaroxaban ne presente pas de reaction croisee avec les anticorps de la TIH et quelques case reports ont deja montre son efficacite en cas de TIH. Conclusion Le rivaroxaban semble etre une molecule de choix dans le traitement de la TIH, en particulier en cas de complications du traitement par danaparoide et fondaparinux.