Comparaison des glucocorticoïdes plus rituximab versus glucocorticoïdes plus placebo dans le traitement des vascularites cryoglobulinémiques mixtes actives non infectieuses : résultats d’un essai randomisé contrôlé en double aveugle

Introduction Une etude retrospective anterieure a suggere une superiorite des glucocorticoides (GC) plus rituximab (RTX) par rapport aux GC seuls pour induire une reponse clinique complete au cours des vascularites cryoglobulinemiques non infectieuses (VasCryo). Cependant, la combinaison de GC et RTX etait associee a des infections severes plus frequentes, alors que le taux de mortalite ne differaient pas entre les schemas therapeutiques. L’essai ESBAM ( NCT02556866 ) visait a evaluer l’efficacite et la tolerance de RTX en association aux GC pour le traitement de VasCryo mixtes actives non infectieuses. Patients et methodes Nous avons mene un essai multicentrique randomise, en double aveugle, de superiorite du RTX par rapport au placebo pour l’induction de la remission au cours des VasCryo mixtes actives non infectieuses. Pour etre inclus, les patients devaient avoir un VasCryo active definie par une cryoglobuline serique positive et une vascularite active, et devaient etre des patients naifs ou en rechute. Les patients etaient randomises pour recevoir la prednisone plus le RTX administree par perfusion intraveineuse a 375 mg/m2 aux jours (j) 1, 8, 15 et 22 ou la prednisone plus placebo administree selon le meme calendrier. Les GC etaient reduits progressivement de maniere protocolaire. Le critere d’evaluation principal etait la remission de la VasCryo sans prednisone a la semaine (S) 24. Il etait initialement prevu que cette etude inclut 79 patients par groupe. Resultats Entre juillet 2015 et juillet 2017, 15 patients ont ete inclus dans l’essai ESBAM et 14 ont ete randomises (un patient est decede avant la randomisation) : 5 pour recevoir RTX et 9 pour le groupe placebo. L’âge median etait de 62 ans [45 ; 71], 73 % etaient des femmes et 73 % etaient des patients en rechute. Les principales manifestations de la VasCryo incluaient : purpura (71 %), neuropathie (43 %), arthralgies (36 %) et glomerulonephrite (29 %). Les caracteristiques des patients etaient comparables entre les groupes. A la semaine 24, 4/5 (80 %) avaient une vascularite inactive dans le groupe RTX contre 6/8 (75 %) dans le groupe placebo. Une remission sans prednisone etait obtenue chez 1/5 (20 %) dans le groupe RTX contre 0/8 dans le groupe placebo. Les doses cumulees de GC a S24 et a S48 etaient comparables entre les deux groupes. Au cours du suivi jusqu’a 48 semaines, 7 rechutes de vascularite sont survenues, 3 dans le groupe RTX et 4 dans le groupe placebo. Les taux de survie sans rechute a S48 etaient de 40,0 % [IC 13,7–100 %] dans le groupe RTX contre 41,7 % [IC 15,9–100 %] dans le groupe placebo. Le score de sante physique du SF-36 s’est significativement ameliore dans le groupe RTX par rapport au groupe placebo, en particulier a S36 et a S48 (p = 0,02 et p = 0,04, respectivement). La cryoglobulinemie est restee positive dans les deux groupes pour la majorite des patients, et l’evolution de la fraction C4 du complement etait comparable entre les groupes au cours des 48 semaines. Vingt evenements indesirables graves ont ete enregistres, dont une infection severe patiente dans le groupe RTX et 2 dans le groupe placebo. Aucun patient n’est decede apres la randomisation. Conclusion L’association de glucocorticoides plus rituximab, comparativement aux glucocorticoides plus placebo, semble induire des taux de remission similaires a la 24e semaine au cours des VasCryo mixtes actives non infectieuses.