Myocardites aiguës sous inhibiteurs du check-point immunologique : expérience du groupe Montpellier-Oncologie-Immunologie (MONCIMMUN)

Introduction Les inhibiteurs du check-point immunologique (ICI) prennent une place grandissante dans l’arsenal therapeutique des cancers. Ces traitements, qui consistent a rediriger le systeme immunitaire de l’hote contre les cellules cancereuses, ont conduit a l’emergence de nouveaux effets indesirables dysimmunitaires, avec un spectre tres large. Les atteintes cardiovasculaires ont ete rapportees plus recemment. Les myocardites posent notamment de multiples problemes, d’une part, car leur taux de mortalite semble atteindre les 50 %, d’autre part, car elles constituent un veritable defi diagnostique. En l’absence de facteurs pronostiques bien identifies, leur prise en charge n’est pour l’heure pas codifiee, et pourrait reposer sur la corticotherapie ou les immunosuppresseurs. Patients et methodes Nous avons ici souhaite rapporter l’experience du groupe recemment constitue en partenariat entre le CHU et l’institut du cancer de Montpellier dans la gestion des myocardites immuno-induites. Resultats Nous avons identifie dix patients pris en charge pour myocardite dans le cadre du reseau « toxicites et immuno-oncologie » entre juin 2018 et aout 2019. Le sex-ratio etait de 1, l’âge moyen de 62,9 ans (33–84). Quatre types histologiques de cancers etaient representes (poumon, melanome, rein), trois patients avaient recu une bitherapie, et le reste une monotherapie (avec anti-PD-1 et anti-PD-L1). Neuf avaient un facteur de risque cardiovasculaire preexistant, dont sept un tabagisme actif ou passe. Quatre patients avaient une maladie auto-immune preexistante (une myasthenie, un vitiligo, deux polymyosites paraneoplasiques). Seulement quatre patients avaient beneficie d’un screening cardiologique pretherapeutique (trois un dosage de troponine, un une echocardiographie de reference). La myocardite survenait en moyenne apres 39,4 jours (2–64). Neuf patients etaient cliniquement symptomatiques, l’ECG etait pathologique chez six patients (dont deux troubles conductifs et deux troubles rythmiques), tous avaient une troponinemie elevee, sept un N-pro-BNP anormal, une anomalie echocardiographique ou IRM. La biopsie endomyocardique, realisee chez deux patients, revelait un infiltrat de lymphocytes T cytotoxiques. Quatre patients avaient une myosite associee a la myocardite. Deux patients avaient des anticorps anti-recepteurs de l’acetylcholine (anti-RACh) positifs et presentaient des taux de troponine significativement superieurs (p = 0,044). Chez deux patients chez qui la recherche d’anticorps anti-myocarde a ete effectuee, ceux-ci s’averaient positifs. Le bilan immunologique revelait par ailleurs des antinucleaires sans specificite chez quatre malades, et des anti-CCP et -scl70 chez une patiente, sans correlation clinique. En ce qui concerne le traitement, tous les patients ont recu des corticoides, avec des boli a la phase initiale. Nous avons procede a des echanges plasmatiques chez six patients. Deux patients atteints de myosites ont egalement recu des immunoglobulines intraveineuses en association a des immunosuppresseurs (methotrexate, mycophenolate mofetil). Au total, apres un suivi moyen de 180 jours (19–571), l’evolution cardiologique aura ete favorable chez 9 patients, avec diminution des biomarqueurs et amelioration en ETT et/ou IRM. Nous rapportons un seul deces lie a la toxicite myocardique, en lien avec une myasthenie preexistante. Discussion Bien que reposant sur un petit effectif, notre serie semble montrer une mortalite bien inferieure a celle habituellement decrite dans la litterature. L’association a une myosite et a la positivite d’anti-RACh semble avoir une valeur pronostique pejorative dans ce contexte. Le dosage systematique de la troponine permettrait de depister plus precocement ces myocardites. Conclusion Des etudes prospectives avec de plus larges effectifs sont necessaires pour mieux guider la prise en charge des patients atteints de myocardites sous ICI.