Prise en charge obstétricale en cas d’hémorragie du post-partum qui persiste malgré les mesures initiales ou qui est sévère d’emblée, après accouchement par voie basse

Resume Introduction Ce chapitre est une mise a jour des recommandations de 2004 pour la prise en charge des hemorragies du post-partum (HPP) persistantes ou severes d’emblee apres accouchement par voie basse. L’HPP severe est definie par des pertes sanguines estimees superieures a 1000 mL (grade C). Une hemorragie persistante dans les 15 a 30 minutes apres diagnostic et prise en charge initiale (grade C) ou tres abondante d’emblee (accord professionnel) doit amener a une prise en charge complementaire. Materiel et methode Une revue systematique de la litterature concernant la prise en charge des HPP persistantes ou severes d’emblee a ete realisee sur Medline et Cochrane Database sans periode specifique definie. Resultats et discussion Le bilan initial est le meme en cas d’HPP quelle qu’en soit la gravite initiale. Le bilan etiologique doit evaluer chaque cause possible de saignement : verification de la vacuite uterine, recherche et parage chirurgical d’eventuelles lesions de la filiere genitale (grade C). La sulprostone est efficace pour la prise en charge des HPP severes ou persistantes (NP4) et son utilisation est recommandee pour la prise en charge des HPP d’origine endo-uterine resistant aux ocytociques (grade B). L’administration de sulprostone devrait intervenir dans les 30 minutes suivant le diagnostic d’HPP en cas d’echec de l’oxytocine, ce delai pouvant etre raccourci en fonction de la gravite du saignement (grade C). En l’etat actuel de la litterature, il n’y a pas d’argument pour utiliser la dinoprostone ou des prostaglandines F2α en remplacement de la sulprostone en France (accord professionnel). Si l’oxytocine a deja ete administree, il n’est pas recommande d’utiliser du misprostol (NP1) comme traitement de seconde ligne, car il n’existe pas de preuve de son interet dans cette indication (grade A). En cas d’echec de la prise en charge initiale par sulprostone, la prise en charge mecanique de l’atonie uterine par tamponnement intra-uterin par ballon semble permettre dans la majorite des cas d’eviter un recours a une prise en charge par radiologie interventionnelle ou par chirurgie (NP4). Le tamponnement intra-uterin peut etre propose en cas d’echec de la prise en charge par sulprostone et avant recours a une prise en charge chirurgicale ou par radiologie interventionnelle (accord professionnel). Son utilisation est laissee a l’appreciation libre du praticien. L’utilisation du tamponnement ne doit pas retarder la mise en œuvre des procedures invasives.