Prise en charge des hyperplasies canalaires atypiques sur macrobiopsies : une désescalade possible ?

Resume L’hyperplasie canalaire atypique diagnostiquee sur biopsie a l’aiguille est associee a un taux de sous-estimation de 11 a 35 % conduisant le plus souvent a une biopsie chirurgicale. Par ailleurs, l’hyperplasie canalaire atypique augmente le risque de cancer du sein a long terme necessitant apres avoir elimine une sous-estimation une surveillance specifique. Les propositions d’abstention chirurgicale de la litterature utilisent des criteres differents pour selectionner les patientes a bas risque de sous-estimation et en general celui-ci varie de 3 a 8 %. La seule strategie montrant un taux acceptable de sous-estimation (2 %), bien que validee prospectivement, n’a pas ete evaluee de facon multicentrique ce qui limite sa valeur en termes de recommandations. En comparaison avec la population generale, le risque relatif de cancer du sein apres un diagnostic d’hyperplasie canalaire atypique est inferieur a 5 qu’il soit fait sur biopsie chirurgicale ou a l’aiguille. L’IRM mammaire annuelle n’est pas recommandee en dehors du contexte de tres haut risque de cancer du sein familial valide par une reunion de concertation pluridisciplinaire d’oncogenetique, qu’il y ait ou non une mutation identifiee. L’IRM de surveillance entre 25 et 30 ans pourrait aussi se discuter au cas par cas en reunion de concertation pluridisciplinaire chez des femmes ayant ete atteinte d’hyperplasie atypique avant 30 ans comme cela est propose par l’equipe du Massachusetts General Hospital de Boston. Un consensus se degage de la litterature, recommandant un suivi annuel par mammographie pendant 10 ans en France mais la duree pour les anglo-saxons n’est pas precisee. Le sur-risque de cancer persistant au-dela de cette periode, la tendance serait plutot de prolonger le suivi specifique qui doit etre aussi evalue au regard de l’irradiation de la glande mammaire par des controles mammographiques repetes. En conclusion, la desescalade pour la prise en charge initiale de l’hyperplasie canalaire atypique reste toujours controversee et pour le suivi a long terme ne semble pas d’actualite.