Évaluation des recommandations de l’Agence nationale de sécurité du médicament concernant les posologies maximales des aminosides en réanimation

Introduction Les aminosides sont souvent prescrits en probabiliste (germe et concentration minimale inhibitrice (CMI) inconnus). Pour atteindre l’objectif pic de concentration plasmatique (Cmax)/CMI > 8 il faut utiliser les concentrations critiques superieures (CCS) definies par l’European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (qui sont de 8 mg/L pour l’amikacine (AMK), et de 4 mg/L pour la gentamicine (GN)). L’Agence nationale de securite du medicament (ANSM) recommande d’utiliser les posologies les plus elevees dans le traitement probabiliste des infections severes ; 30 mg/kg pour l’AMK et 8 mg/kg pour la GN. L’objectif etant d’avoir un Cmax ≥ 8xCCS ; soit 32 mg/L pour la GN et 64 mg/L pour l’AMK. Le but de cette etude est d’evaluer les Cmax avec 8 mg/kg de GN et 30 mg/kg d’AMK en reanimation. Materiel et methodes Etude prospective et observationnelle realisee dans 2 reanimations de CHU. Inclusion consecutive de tous les patients recevant 8 ± 1 mg/kg de GN ou 30 ± 2,5 mg/kg d’AMK pour un sepsis severe/choc septique. Resultats exprimes en mediane [25–75 e percentiles] et n (%). Resultats Pendant 6 mois, 26 patients ont eu 8 [7,9–8,1] mg/kg de GN et 62 ont eu 30 [29,6–30,7] mg/kg d’AMK. L’âge median etait de 62 [52–69] annees et l’indice de gravite simplifie 2 median etait de 58 [48–70]. L’origine de l’infection etait respiratoire dans 48 % des cas, un catheter dans 15 % des cas et digestive dans 9 % des cas. Il y avait une bacteriemie dans 38 % des cas. Les germes les plus frequemment isoles etaient des enterobacteries (45 %), des Staphylocoques (24 %) et P. aeruginosa (13 %). Le pic median de GN etait de 17,2 [14,9–20,7] mg/L. Avec la GN aucun patient n’avait un Cmax > 32 mg/L (8xCCS des bacilles a Gram negatifs non fermentants), 18 (69 %) avaient un Cmax > 16 mg/L (8xCCS des enterobacteries) et 25 (96 %) avaient un Cmax > 8 mg/L (8xCCS des Staphylocoques). Le seul facteur associe avec un Cmax  p  = 0,05). En ce qui concerne l’AMK, le pic median etait de 75,6 [66,4–85,3], 50 patients (81 %) avaient un Cmax ≥ 64 mg/L et il y avait un surdosage (Cmax > 80 mg/L) dans 26 cas (42 %). Surdosage en AMK n’etait pas associe a une creatininemie plus elevee a la sortie de la reanimation ( p  = 0,5). Les facteurs associes a un sous dosage (Cmax  p  = 0,04) et le poids du jour bas ( p  = 0,04). Discussion Ces resultats preliminaires suggerent que le Cmax > 32 mg/L de la GN obtenue avec la posologie de 8 mg/kg recommandee par l’ANSM semble impossible a obtenir en reanimation. D’un point de vu pharmacocinetique/pharmacodynamique, la posologie de 8 mg/kg de GN en reanimation semble excellente pour traiter une infection a Staphylocoque, pourrait etre limite pour traiter de maniere probabiliste une infection a enterobacterie et plus particulierement chez les patients ayant une hypoprotidemie et est mauvaise pour traiter une infection a bacille a Gram negatif non fermentant. La posologie de 30 mg/kg d’AMK permet d’obtenir un Cmax > 64 mg/L dans 81 % des cas ce qui est superieur aux etudes publiees avec la dose de 25 mg/kg en reanimation.