Présentation, prise en charge et pronostic de 112 patients atteints d’effets indésirables immunologiques rhumatologiques des inhibiteurs de checkpoints

Introduction Avec un nombre croissant d’indications en cancerologie, les inhibiteurs de checkpoint (IC) sont une veritable revolution therapeutique en terme d’efficacite oncologique mais au prix d’effets indesirables immunologiques (EII) qui peuvent toucher tous les organes. Des atteintes rhumatologiques variees et potentiellement invalidantes ont ete decrites, elles necessitent une prise en charge personnalisee avec parfois recours a des traitements immunosuppresseurs et peuvent persister a l’arret du traitement par IC. Patients et methodes Tous les patients suivis en rhumatologie entre 2017 et 2020 pour un ou plusieurs EII sous IC etaient inclus dans cette etude retrospective monocentrique. Un bon pronostic rhumatologique etait defini par une absence de symptome et de traitement de l’EII rhumatologique au dernier suivi (dernier contact ou deces) versus un mauvais pronostic en cas de necessite persistante d’un traitement specifique. Une analyse statistique a la recherche de facteurs pronostiques etait conduite (regression logistique multivariee) ainsi qu’une analyse de survie (modele de Cox multivarie). Les evenements indesirables lies au glucocorticoides (GC) etaient egalement etudies. Resultats Parmi les 112 patients inclus pour un EII rhumatologique (63 % d’hommes, 60 ans d’âge median), 65 avaient un melanome (58 %), 31 un carcinome renal (28 %), 12 un cancer du poumon non a petites cellules (11 %), 4 un autre type de cancer (3 %). Ils etaient traites par un IC en monotherapie (55 %) ou un double blocage (45 %). Les IC concernes etaient des anti-PD1 (n = 99, 88 %), anti-PDL1 (n = 11, 10 %) et/ou des anti-CTLA4 (n = 51, 46 %). L’intervalle median entre le debut du traitement par IC et l’apparition de l’EII rhumatologique etait de 4,6 mois (interquartiles [1–12]). Les phenotypes les plus frequents etaient : l’arthrite inflammatoire (n = 46, 41 %), le syndrome sec (n = 21, 19 %), la pseudopolyarthrite rhizomelique (n = 19, 17 %), la myosite (n = 7, 6 %). Les patients avaient en mediane 1 [1–2] EII supplementaire touchant un autre systeme (cutane, digestif, autre). Les IC etaient poursuivis chez 44 patients (39 %), suspendus de facon transitoire chez 26 (23 %) et definitivement stoppes, specifiquement a cause de l’EII rhumatologique, chez 26 (23 %). La plupart des patients (n = 78, 70 %) etaient traites par GC per os avec une dose maximale de 45 mg/jour [20–60] pendant une duree de 7 mois (medianes). Parmi eux, 67 etaient exposes plus de 3 mois aux GC : 26 avaient realise une densitometrie osseuse, 13 avaient recu une prophylaxie de l’osteoporose et 27 une prophylaxie de la pneumonie a Pneumocystis jirovecii (PJP). Au dernier suivi, 46 d’entre eux (59 %) etaient encore sous GC, 23 avaient subi des complications des GC (diabete n = 9, osteoporose et/ou fracture osteoporotique n = 8, hypertension arterielle n = 7, osteonecrose aseptique de hanche n = 2 et/ou PJP n = 1). Les autres traitements rhumatologiques comprenaient notamment l’hydroxychloroquine (16 %), le methotrexate (14 %), un anti TNF (6 %), un anti-IL6 (11 %), des immunoglobulines intraveineuses (5 %), un anti-CD20 (2 %). Le suivi median etait de 15 mois [8–25] avec un taux de mortalite de 27 % (n = 30). Au dernier suivi, l’EII rhumatologique etait resolu (groupe de bon pronostic rhumatologique) pour 41 patients (37 %), tandis que 71 necessitaient toujours un traitement specifique, dont 31 (27 %) restant symptomatiques. Dans le groupe de mauvais pronostic rhumatologique, l’utilisation de GC (78 % versus 56 %, p = 0,018) et la proportion d’arthrites inflammatoires (49 % versus 27 %, p = 0,02) etaient significativement plus elevees que dans le groupe de bon pronostic. Un modele de regression logistique multivarie ajuste sur l’âge, la reponse tumorale aux IC, le type d’IC, le nombre d’EII et le phenotype retrouvait que les patients atteints d’arthrite inflammatoire etaient plus a risque de mauvais pronostic rhumatologique (odds-ratio 3,5 [1,3–10], p = 0,014). Les facteurs associes a la mortalite toute cause etaient la progression tumorale (OR 15,3 [4–65], p  Conclusion Il s’agit a ce jour de la plus grande cohorte de patients atteints d’EII rhumatologiques sous IC. L’arthrite inflammatoire etait le phenotype de moins bon pronostic rhumatologique. Le fait d’etre toujours sous GC a la fin du suivi etait associe a une mortalite plus elevee. Une approche therapeutique specialisee et personnalisee est necessaire, notamment en ce qui concerne le regime de GC, ainsi que la prevention de ses effets indesirables.