Cytolyse hépatique en hémodialyse quotidienne avec le générateur NxStage : à propos d’un cas

Introduction L’emergence de nouveaux generateurs de type NxStage a permis de developper l’hemodialyse (HD) quotidienne a domicile, avec une amelioration de la qualite de vie et une bonne qualite de dialyse, malgre l’utilisation d’un faible debit de dialysat (20 a 25 L de dialysat tamponne au lactate par seance). Observation Nous rapportons le cas d’une patiente âgee de 48 ans, en insuffisance chronique terminale sur nephropathie a depots mesangiaux d’IGA prouvee histologiquement en 1996, HD chronique depuis 03/2015 (3 seances hebdomadaires de 4 h, sur AK 200, cartouche Bicart). Le bilan hepatique etait normal de 03/2015 a fin 08/2016. Elle a debute l’HD quotidienne sur NxStage le 5/09/2016. Le bilan biologique du 24/10/2016 retrouve une elevation des transaminases (TGO a 86 UI/L et TGP a 104 UI/L) sans cholestase. La bicarbonatemie elevee a 25 mmol/L avant dialyse a amene a diminuer la concentration en lactates du dialysat de 45 a 40 mmol/L en 11/2016. Le bilan etiologique de la cytolyse est negatif : echographie hepatique normale, absence de consommation d’alcool ou de medicament hepatotoxique, BMI a 24,5, serologies et PCR (VHC, VHE, EBV, CMV) negatives, immunisation ancienne contre le VHA et post-vaccinale contre le VHB, bilan auto-immun negatifs, alpha 1 antitrypsine et ceruloplasmine normales, hemoglobine glyquee normale, pas d’hypertriglyceridemie, ferritinemie normale. La biopsie hepatique du 18/01/2017 met en evidence une steatose hepatique microvesiculaire dysmetabolique. En l’absence d’etiologie retrouvee et devant l’aggravation du bilan hepatique (nadir a TGO a 165 UI/L et TGP a 224 UI/L en 02-03/2017), reprise de l’HD conventionnelle (3 fois 4 heures AK200) le 1/04/2017. Au suivi hebdomadaire du bilan hepatique, une amelioration biologique est rapidement constatee avec quasi-normalisation a partir du 28/04/2017 (TGO a 45 UI/L et TGP a 42 UI/L). Pour maintenir le benefice d’un traitement quotidien a domicile, une formation sur generateur PHYSIDIA S 3 (dialysat au bicarbonate) va etre demarree. Conclusion L’apparition de la cytolyse sous dialysat au lactate et sa disparition a l’arret fait evoquer la responsabilite de ce tampon, associee a une dysfonction du metabolisme hepatique pouvant rentrer dans le cadre d’une cytopathie mitochondriale (recherche en cours)