Prise en charge de l’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) grave

Resume Les Accidents vasculaires graves (AVC) sont definis par une severite neurologique clinique. Neanmoins, les causes peuvent etre, soit liees aux caracteristiques de l’AVC lui-meme, soit aux multiples comorbidites du patient. La prise en charge est liee au pronostic, et donc a la severite neurologique, au type d’AVC, aux comorbidites du patient et a l’entourage. Quel que soit l’AVC, la premiere discussion repose sur le transfert ou non en reanimation. Dans ces situations de reanimation, la mortalite est tres elevee (50 a 90 %) et le risque de lourdes sequelles important (jusqu’a 70 % de patients grabataires). Cette lourde morbi-mortalite est a l’origine de nombreuses controverses, notamment sur l’interet de la ventilation mecanique. Cela impose une discussion multidisciplinaire entre neurologues et reanimateurs. Si le pronostic est difficile a determiner, une reanimation dite d’attente peut etre justifiee pour observer l’evolution. La prise en charge comporte des mesures generales mais aussi des traitements specifiques dans certains cas (hemicraniectomie decompressive des œdemes malins, chirurgie des hematomes …). Malgre une prise une charge optimale, le pronostic parfois catastrophique des AVC graves amene a discuter une limitation ou un arret de traitement. Ces decisions sont difficiles et necessitent, outre une connaissance des facteurs pronostiques, une veritable reflexion au cas par cas avec une decision collegiale prenant en compte les preferences du patient si possible et l’entourage.