P.93 L’ampullectomie endoscopique est le traitement de première intention des ampullomes vatériens bénins et ampullocarcinomes T1N0 : à propos d’une série de 30 cas consécutifs

Objectif Le but de ce travail etait d’evaluer l’efficacite et la morbidite de l’ampullectomie endoscopique pour determiner sa place dans le traitement des ampullomes vateriens benins ou des ampullocarcinomes T1N0. Patients et Methodes Patients : Entre 10/04 et 09/08, 30 patients (18 hommes et 12 femmes) d’âge median 63,5 (21-84 ans) ont beneficie d’une ampullectomie endoscopique pour un ampullome prouve histologiquement (13 adenomes en dysplasie de bas grade (43 %), 11 adenomes en dysplasie severe (37 %) et 6 adenocarcinomes (20 %)). Tous les patients ont beneficie d’un staging prealable par echoendoscopie lineaire classant la lesion T1N0, dans 5 cas apres biopsie d’une adenopathie satellite. La decouverte de l’ampullome etait fortuite dans 6 cas, lors d’une surveillance de PAF dans 4 cas et symptomatique dans 20 cas (3 epigastralgies, 15 syndromes retentionnels, 4 anemies dont 1 melena et 2 pancreatites aigues). Methodes : Un double catheterisme biliaire et pancreatique initial etait realise pour eliminer un bourgeonnement endocanalaire susceptible de ne pas permettre une resection complete et pour injecter dans le Wirsung du bleu de methylene dilue pour faciliter le reperage ulterieur de l’orifice pancreatique pour intubation. Coloration a l’indigo-carmin puis resection monobloc par anse hexagonale sans injection sous-muqueuse prealable. La piece etait orientee et fixee dans le formol puis mise en place d’un stent pancreatique de protection plastique (5 cm, 7 ou 5 F). Mise en place systematique en fin de procedure de bi-clips pour fermeture de la plaie meme en l’absence d’hemorragie. Ablation du stent pancreatique 1 mois apres. Resultats La lesion etait exophytique dans 26 cas (87 %) et endocanalaire dans 4 cas (13 %), la taille mediane etait de 15 mm (8-35). L’exerese etait macroscopiquement complete avec recuperation de la piece dans 100 % des cas et monobloc dans 83,3 % des cas (25/30). Dans 5 cas les pieces etaient fragmentees, 3 fois en raison d’une sphincterotomie prealable. Une intubation pancreatique par stent plastique a ete obtenue chez 25 patients (83,3 %). La resection a ete curatrice avec une sous-muqueuse presente et non envahie sur piece et marges saines chez 27 patients (90 %), dans 3 cas au prix d’une 2° resection sur un residu adenomateux d’une berge. Ce taux de succes est confirme au terme d’un suivi median de 22,5 mois (1-48). Il existait une infiltration tumorale sous-muqueuse ou une marge profonde translesionnelle chez 3 patients qui ont beneficie d’une DPC complementaire avec une lesion pT2N0 sur la piece operatoire. Le taux de morbidite etait de 13,3 % avec 2 pancreatites aigues benignes, 1 hemorragie sans recours chirurgical et 1 retropneumoperitoine traite medicalement, la mortalite de 0 %. Conclusion L’ampullectomie endoscopique permet une resection curatrice des tumeurs de l’ampoule de Vater T1N0 dans 90 % des cas avec une faible morbidite gerable medicalement et apparait comme le traitement de premiere intention dans cette indication.