Neben der immanenten Schwierigkeit, die Frage nach evidenz-basierten Inhalten eines so großen Fachgebietes wie der Viszeralchirurgie zu beantworten, ist auch die Aufgabe als solche nicht unproblematisch. Wie bereits dargestellt, sind als verlässliche Quelle höchster Evidenz (Stufe I a) systematische Reviews randomisiert-kontrollierter Studien anzusehen. Viele etablierte Therapieverfahren werden aber heutzutage lediglich durch Meinung, Fallbericht oder retrospektive Auswertung gestützt. Dabei handelt es sich gerade bei der Durchführung von chirurgischer Behandlung oft um sprichwörtlich „einschneidende” und definitive Veränderungen für den Patienten. Sie bedürfte daher besonders dringend der fundierten wissenschaftlichen Evaluation. Im Gebiet der Viszeralchirurgie sind derzeit wegen des Mangels an entsprechenden qualitativ hochwertigen Untersuchungen nur wenige Fragestellungen auch auf evidenz-basierter Grundlage zu beantworten, zum anderen lassen vorliegende Reviews kaum unmissverständliche Schlussfolgerungen für das tägliche Handeln zu. Wie auch die Mehrzahl der systematischen MetaSanalysen muss diese Betrachtung mit der Bemerkung schließen, dass in den nächsten Jahren weitere randomisierte und kontrollierte Studien erforderlich sind, um dem Viszeralchirurgen zusätzlich zu seiner persönlichen Expertise konkrete evidenz-basierte Handlungsanleitungen zur optimalen Therapie seiner zahlreichen Patienten zu geben.
Diaphragmatic ruptures are a rare condition with an incidence of about 0.8-5.8% after blunt thoracoabdominal trauma. Right sided ruptures accompanied by a displacement of intraabdominal organs are very uncommon and account for approximately 5-19% of all diaphragmatic ruptures. The majority of diaphragmatic ruptures are based on high speed motor vehicle accidents (MVA) and high falls.Herein we report a case of a 58-year old woman after a high-speed MVA with a right-sided diaphragmatic rupture and displacement of the liver into the thorax, mimicking a pleural effusion.Due to the low incidence and frequently present masking injuries, diagnosis is difficult and virtually always delayed. Thus, a high index of suspicion is important in cases of blunt thoracoabdominal trauma, as the 24 h mortality-rate of a right sided diaphragmatic rupture is up to 30%. In these situations a spiral CT-scan is the diagnostic tool of choice. Surgical intervention using an abdominal approach via a hockey-stick shaped incision is necessary even for small tears. Part of the polytrauma management following high speed MVAs is a critical review of the radiologic imaging.
Die Einteilung der sehr selten vorkommenden Pseudomyxome, auch als Gallertkarzinome bezeichnet, ist abhängig von der Zellarchitektur sowie dem Wachstums- und Infiltrationsverhalten. Nach Bradlley et al. (WHO) werden Low-grade-Pseudomyxome (G1) von High-grade-Pseudomyxomen (G2-G4) unterschieden. Ronnett et al. teilt sie in disseminierte peritoneale Adenomuzinosen (DPAM) und peritoneal muzinöse Karzinomatosen (PMCA) ein. Mit einer Inzidenz von 1 – 2 Neuerkrankungen pro 1.000.000 Einwohner pro Jahr ohne Geschlechterspezifität entsteht das Pseudomyxoma peritonei am häufigsten auf dem Boden einer muzinösen Neoplasie der Appendix. Nach Ruptur der Mukozele kommt es zur Ausbreitung von Schleimseen in der Abdominalhöhle mit Obstruktion der Organe (jelly belly). Als Metastasierungsorte beobachtet man das rechte Zwerchfell (scalloping liver) sowie das Omentum majus (omental cake). Selten kommt es zu einer hämatogenen oder lymphatischen Metastasierung (Lunge, Knochen, Milz). Diagnostisch werden neben der Sonografie das CT und MRT genutzt. Auch Punktionen des schleimigen Aszites können wegweisend sein. Therapeutisch steht als einzig mögliche Kuration die zytoreduktive Chirurgie (CRS) und hypertherme intraperitoneale Chemoperfusion (HIPEC) zur Verfügung. Dabei werden sowohl das Peritoneum parietale als auch das Peritoneum viszerale der befallenen Organe vollständig reseziert, um anschließend eine intraperitoneale Lavage mit Zytostatika (Oxaliplatin, Doxorubicin, Mitomycin C) durchzuführen, welche mit einer Temperatur von 42 – 43 °C über 30 – 60 Minuten perfundiert werden. Damit kann in Abhängigkeit von der Histologie bei kompletter Tumorresektion eine 5-JÜR von bis zu 85% erreicht werden.
Die ventrale Rektozele gehört zu den häufigsten Veränderungen, die in der koloproktologischen Praxis bei Vorliegen einer Defäkationsobstruktion nachgewiesen werden. In den meisten Fällen sind Frauen betroffen. Zumeist liegen jedoch kombinierte Störungen der anorektalen Funktion vor, so dass es eine schwierige klinische Entscheidung bleibt, ob die Rektozele als Ursache für die beschriebenen Beschwerden anzusehen ist. Eine Rektozele kann bei 80 % der asymptomatischen Patientinnen nachgewiesen werden. Die klinische Untersuchung, auch in bidigitaler Technik, ist die wichtigste Maßnahme zur Differenzierung der verschiedenen Erkrankungen. Proktorektoskopisch findet sich meist ein ventraler Rektummukosaprolaps, dessen Krankheitswert ebenso umstritten ist. Weiterhin kommen die Endosonographie, die Defäkographie und die dynamische Becken-MRT zur Anwendung. Ziele der operativen Therapie bestehen vor allem in der Beseitigung und Verkleinerung der Rektozele und somit in der Verminderung der Begleitsymptome wie Defäkationsobstruktion, Schmerzen und Inkontinenz. Dafür stehen eine Reihe operativer Verfahren zur Verfügung. Nach der gegenwärtigen Datenlage sind die Ergebnisse der transvaginalen, transperinealen und transanalen Verfahren durchaus vergleichbar. Für die Durchführung der Doppelstaplermethode (STARR) spricht die kurze Operationszeit und eine für koloproktologisch erfahrene Chirurgen mit Routine im Staplerverfahren zur Behandlung des Hämorrhoidalleidens leicht erlernbare Technik. Nach Scheitern konservativer Therapieversuche mit Prokinetika, Erhöhung des Stuhlvolumens und ausreichend Flüssigkeitszufuhr kann ein operatives Vorgehen indiziert sein. Aus den geschilderten diagnostischen Problemen leitet sich jedoch ab, dass ausschließlich symptomatische Rektozelen chirurgisch therapiert werden sollten.
Einleitung: Die endoskopische Therapie kolorektaler Polypen hat sich weltweit als Standardverfahren durchgesetzt. Wenn Kolonpolypen zu groß oder der koloskopischen Abtragung nicht zugänglich sind bzw. diese zu riskant erscheint können chirugische Prozeduren eingesetzt werden. Hier bietet die Laparoskopie eine minimal invasive Alternative in der Resektion benigner Kolonpolypen. Methodik: In einem 11-Jahres-Zeitraum wurden an unserer Klinik ca. 2 500 intraluminal endoskopische Polypektomien durchgeführt. Bei 58 Patienten war eine laparoskopische Kolonresektion aufgrund benigner Polypen notwendig. Hierbei erfolgte in der Mehrzahl der Fälle eine Ileozökalresektion (34,5 %) gefolgt von der anterioren Resektion (24,1 %) und der Rechtshemikolektomien (20,7 %). Ergebnisse: Von den 58 laparoskopisch begonnenen Operationen konnten 54 minimalinvasiv beendet werden (Konversionsrate 6,9 %). Die intra- und postoperative Komplikationsrate betrug 8,6 %, wobei es sich in 6,9 % um nicht Revisionspflichtige Minorkomplikationen und lediglich in 1,7 % um eine Majorkomplikation handelte. Eine perioperative Mortalität war nicht zu verzeichnen. Diskussion: Die laparoskopische Resektion kolorektaler Polypen stellt eine sichere und minimalinvasive Operationstechnik zum Therapiemanagement endoskopisch nicht abtragbarer, benigner Kolontumoren dar und trägt somit zu einer Bereicherung des therapeutischen Spektrums bei.
A 20-year-old male patient was admitted to our emergency ward because of acute respiratory insufficiency following gastroscopy 2 years after a car accident. The chest radiograph showed migration of the stomach into the left hemithorax. A large diaphragmatic hernia was diagnosed and repaired laparoscopically using slowly resorbable sutures and patches. Diaphragmatic rupture secondary to blunt thoracic or abdominal trauma is a rare injury, whose diagnosis may be delayed. The majority of these defects are diagnosed during laparotomy performed for other major abdominal lesions. If diaphragmatic rupture is suspected, and no lesion of a parenchymatous organ has been diagnosed, there is a role for diagnostic laparoscopy. In the absence of other abdominal injuries, diaphragmatic rupture can be repaired by minimal-access surgery.
Radiofrequency-ablation (RFA) is an effective therapeutic option for destruction of irresectable primary and secondary liver tumors and has been successfully performed transcutaneously using sonographic or computer tomographic guidance or by laparotomy. The laparoscopic approach combines a minimal invasiveness with optimal diagnosis.Between 02/2003 and 10/2005, 14 patients with a total of 45 unresectable liver tumors were treated with laparoscopic radiofrequency-ablation in our hospital. Laparoscopic RFA was primarily performed in patients' superficial lesions adjacent to neighboring organs that could be displaced by laparoscopic maneuvers, deep-sited lesions with a very difficult or impossible percutaneous approach and in combination with other laparoscopic operations.All intrahepatic tumors could be detected safely by laparoscopic intraoperative ultrasound. Additional liver lesions were identified in 5 (35.7%) of the 14 patients. All 45 tumors of the 14 patients were able to be completely ablated. Laparoscopic RFA yielded no mortality and only one case of postoperative bleeding. During a mean follow-up period of 23.2 months one patient locally recurred, three patients had new malignant nodules and two patients died with disease.Laparoscopic RFA is safe and provides a minimally invasive procedure with the option of simultaneous inflow-occlusion during thermoablation. Even more, neighboring organs can be protected, simultaneous resections can be performed and intraoperative ultrasound is used to gain further diagnosis.
Einleitung: Die Lebensqualität nach abdominoperinealer Rektumexstirpation wurde anhand standardisierter und validierter Instrumentarien (SF-36, ASCRS) in einer Matched-Pair Analyse (nach Alter, Geschlecht und Tumorstadium) mit Patienten nach tiefer anteriorer Kontinenz erhaltender Rektumresektion verglichen. Patienten und Methode: Jeweils 19 Patienten (14 männlich, 5 weiblich) nach abdominoperinealer Rektumexstirpation (APR) und tiefer anteriorer Rektumresektion (TAR) wurden untersucht. Einschlusskriterien für die Untersuchung waren ein Tumorstadium ≤ T3, Nx, M0, R0-Resektion, Ausschluss eines Rezidivs und/oder Fernmetastasen, sowie Ausschluss einer anderen malignen Erkrankung, Abschluss der adjuvanten Therapie > 3 Monate vor Studieneintritt und ein postoperatives Intervall von mindestens einem Jahr. Ergebnisse: Die SF-36 Skalen Körperliche Funktionsfähigkeit (62,37 (APR) vs. 86,84 (TAR)), Körperliche Rollenfunktion (47,37 (APR) vs. 78,95 (TAR)) und Emotionale Rollenfunktion (EMRO) (68,42 (APR) vs. 98,25 (TAR)) unterschieden sich signifikant. Nicht signifikant unterschieden sich die Skalenwerte Körperliche Schmerzen, der Allgemeine Gesundheitszustand, Vitalität, Soziale Funktionsfähigkeit, Psychisches Wohlbefinden, körperliche Summenskala und psychische Summenskala. Die ASCRS (Rockwood et al.) Skalen in beiden Gruppen unterschieden sich nicht signifikant. Schlussfolgerung: Die abdominoperineale Rektumexstirpation beeinflusst die gesundheitsbezogene Lebensqualität stärker als Sphinkter erhaltende Resektionsverfahren, bietet allerdings Vorteile im Vergleich zu einer (Teil-)inkontinenz nach Sphinkter erhaltender Resektion. Die eigenen Daten zeigen, dass die negative Beeinflussung der Lebensqualität bei Patienten mit permanenter Kolostomie auf der durch den Gesundheitszustand beruhenden Beeinträchtigung körperlicher Aktivitäten und auf emotionalen Problemen beruht.
