Background HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) has likely contributed to large decreases in HIV incidence among men who have sex with men (MSM) in several major cities. Berlin has seen a smaller decline, and affordable PrEP has been accessible through formal channels in Germany only since autumn 2017. We aimed to investigate knowledge and use of PrEP among MSM in Berlin, and factors predictive of a desire to use PrEP and history of PrEP use. Methods Multicentre, paper-based, self-administered survey of adult MSM whose HIV status was negative or unknown at time of participation. Data were collected from 1 October 2017 to 2 April 2018. Results 473 of 875 questionnaires were returned (response rate 54.1%; mean age 37.4 years, range 18–79). 90.0% of participants were aware of PrEP and, of these, 48.2% felt well informed about it. Among the 17.2% of participants reporting PrEP use, 59.3% indicated obtaining some or all of it from informal sources. 23.7% of those with no history of PrEP use reported having condomless anal intercourse (CAI) with two or more partners over the past six months. Worries about side effects, cost, not having a doctor who prescribes it, and a lack of information were the most frequently reported barriers to PrEP use. A desire to use PrEP and history of PrEP use were associated in our multivariable model with having multiple CAI partners. A history of PrEP use was associated with having a university degree, one or two parents born outside Germany, or friends living with HIV. Conclusions We found high awareness of PrEP among MSM in Berlin, but also a strong need for more education on its pros, cons and proper use. The frequency of informal PrEP use was also high, raising urgent individual and public health concerns. Policy makers need to consider recent calls to improve access to PrEP and PrEP education through regular health services.
SIDeMaST (Società Italiana di Dermatologia Medica, Chirurgica, Estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse) contributed to the development of the present guideline on the systemic treatment of chronic plaque psoriasis. With the permission of EuroGuiDerm, SIDeMaST adapted the guideline to the Italian healthcare context to supply a reliable and affordable tool to Italian physicians who take care of patients affected by atopic dermatitis. The evidence- and consensus-based guideline on atopic eczema was developed in accordance with the EuroGuiDerm Guideline and Consensus Statement Development Manual. Four consensus conferences were held between December 2020 and July 2021. Twenty-nine experts (including clinicians and patient representatives) from 12 European countries participated. This second part of the guideline includes recommendations and detailed information on basic therapy with emollients and moisturizers, topical anti-inflammatory treatment, antimicrobial and antipruritic treatment and UV phototherapy. Furthermore, this part of the guideline covers techniques for avoiding provocation factors, as well as dietary interventions, immunotherapy, complementary medicine and educational interventions for patients with atopic eczema and deals with occupational and psychodermatological aspects of the disease. It also contains guidance on treatment for pediatric and adolescent patients and pregnant or breastfeeding women, as well as considerations for patients who want to have a child. A chapter on the patient perspective is also provided. The first part of the guideline, published separately, contains recommendations and guidance on systemic treatment with conventional immunosuppressive drugs, biologics and janus kinase (JAK) inhibitors, as well as information on the scope and purpose of the guideline, and a section on guideline methodology.
The evidence- and consensus-based guideline on atopic eczema, published in JEADV on 18 August 2022 (part 1) and 3 September 2022 (part 2) was developed in accordance with the EuroGuiDerm Guideline and Consensus Statement Development Manual. Four consensus conferences were held between December 2020 and July 2021. Twenty-nine experts (including clinicians and patient representatives) from 12 European countries participated. To reflect the most recent evidence on novel systemic medications, an update was published in October 2022. According to the purpose of the Italian Society of Dermatology and STD (SIDEMAST), the Italian Association of Hospital Dermatologists (ADOI) and the Italian Society of Allergological and Environmental Dermatology (SIDAPA) to adapt the EuroGuiDerm guideline on the treatment of atopic eczema into the Italian Healthcare setting, the original update has been supplemented by inserting notes, well highlighted by the original text, to emphasize the laws, rules, procedures and suggestions of the Italian Ministry of Health and regional Health authorities.
This evidence- and consensus-based guideline was developed following the methods recommended by Cochrane and the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) working group. The conference was held on 1 December 2016. It is a joint initiative of the Dermatology Section of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI), the EU-founded network of excellence, the Global Allergy and Asthma European Network (GA²LEN), the European Dermatology Forum (EDF) and the World Allergy Organization (WAO) with the participation of 48 delegates of 42 national and international societies. This guideline was acknowledged and accepted by the European Union of Medical Specialists (UEMS). Urticaria is a frequent, mast cell-driven disease, presenting with wheals, angioedema, or both. The lifetime prevalence for acute urticaria is approximately 20%. Chronic spontaneous urticaria and other chronic forms of urticaria are disabling, impair quality of life and affect performance at work and school. This guideline covers the definition and classification of urticaria, taking into account the recent progress in identifying its causes, eliciting factors and pathomechanisms. In addition, it outlines evidence-based diagnostic and therapeutic approaches for the different subtypes of urticaria.
Indirect comparisons (including network meta-analyses [NMAs]) allow us to compare benefits and risks of multiple interventions for the same clinical condition when head-to-head comparisons are not feasible.To provide guidance to the clinical community on better understanding indirect comparison methods to help them to interpret their results by applying two quality standards to published indirect comparisons of systemic biologics for moderate to severe psoriasis.A systematic literature review (SLR) of published indirect comparisons of biologics for the treatment of moderate to severe psoriasis in adults was conducted. Data extraction was performed using a predefined subset of NICE TSD7 (National Institute for Health and Care Excellence Technical Support Document 7) checklist questions and methods used to perform each analysis were descriptively compared. Methodological quality of the SLR underlying each indirect comparison was assessed using AMSTAR 2 (A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews version 2).Twenty-two NMAs and four adjusted indirect comparisons (AICs) were identified. Although there were some similarities, for example, application of Bayesian random-effects models, several important methodological aspects varied considerably across NMAs identified, for example, classes of drugs, number of treatments and studies included, reporting and handling of different doses, and reporting of both checks for and investigations of inconsistency. Methodological comparisons across AICs were limited by the small number. The quality of most underlying SLRs described, assessed as overall level of confidence in the results, was 'critically low'.Understanding that there are different methodologies employed to answer differing research questions is key to helping clinicians to interpret the indirect evidence currently available in psoriasis.
This guideline is an update; some sections have been adopted from the previous guideline issued in 2014 [1]. More detailed information on the methods can be found in the long version of this guideline at www.awmf.org. This article does not include a comprehensive presentation of all contents of the guideline and serves only as an overview (Figures 1, 2). In the perioperative management of surgical patients, medication with oral anticoagulants (OAC) and platelet aggregation inhibitors (PAI) remains a challenge. In dermatology, but also in other specialties, there are large differences in the perioperative management of antithrombotic drugs [2-4]. The first version of this guideline has already led to a more unified approach in managing aspirin (acetylsalicylic acid, ASA) and vitamin K antagonists (VKA) [1, 5, 6]. Within the context of a repeated cross-sectional study in Germany on the management of anticoagulants and platelet aggregation inhibitors, a strong heterogeneity in care was still apparent, most recently in 2017, in particular with regard to the perioperative management of direct oral anticoagulants (DOAC) [4, 5]. The aim of this guideline is to update the recommendations of the previous guideline, taking into account new study data, newly gained experience within the expert panel, and data from the health services research study. In the last few years, prescriptions of antithrombotic drugs have shifted significantly in Germany, with an increase in the prescriptions of DOAC by 360 % between 2013 and 2018 [7]. Figure 3 offers an overview on available antithrombotic drugs. In patients receiving treatment with vitamin K antagonists (VKA), the coagulation status must be monitored by measuring thromboplastin time (‘Quick test’). Its results are usually reported in percent. Since thromboplastin reagents may show varying sensitivity, the INR value (International Normalized Ratio) has been recommended since 1986 to improve comparability. A standardized method comparing the marketed measuring methods with a standard reagent and applying a formula for calculation ensures that the result is independent of the reagent used, and coagulation values can be compared. “Normal” plasmatic coagulation corresponds to an INR of 1.0. Table 1 offers an overview of the therapeutic goals in various indications. As opposed to VKA, monitoring of the anticoagulant effect is usually unnecessary in patients treated with DOAC. Anticoagulants For dermatological surgery with an increased risk of postoperative bleeding requiring intervention (see risk classification) and a positive history of bleeding episodes*, it is suggested that preoperative INR assessment be performed. *Spontaneous bleeding (nosebleeds, bruises), medications that affect bleeding, previous bleeding events associated with surgery on phenprocoumon [7]. Dermatological surgery should not be performed in patients with a positive history of bleeding episodes if the surgery entails an increased risk of postoperative bleeding that itself would require intervention* (see Table on risk classification) and the INR is above the therapeutic range. *Spontaneous bleeding (nosebleeds, bruises), medications that affect bleeding, previous bleeding events associated with surgery on phenprocoumon [7]. Strong Consensus (100 %) Evidence “Management of VKA” The review by Scherer et al. [8] reported on a prospective study on phenprocoumon versus no phenprocoumon, with the outcome of “significant postoperative bleeding” be, see Table 2. Evidence “Switching from VKA to heparin” Additional evidence from two other systematic reviews [10, 11] was included for the comparison of bridging VKA with heparin versus continued VKA. The thromboembolic event rates of the two management strategies did not differ. Bridging was, however, associated with an increased risk of perioperative bleeding. The studies included in the systematic reviews were mostly performed with the VKA acenocoumarol and warfarin. The systematic search did not reveal any relevant data on bleeding risk with apixaban, dabigatran, rivaroxaban, or edoxaban (Scherer et al. [8]). Thus, the recommendations could be developed and agreed upon solely based on expert opinion, as well as on the guidelines issued by other medical specialties. The cross-sectional study to evaluate current management strategies found significant heterogeneity in the perioperative management of DOAC during skin surgeries [5]. This heterogeneity was also reflected within the guideline panel. Our recommendations therefore represent a corridor for action. More research is needed. The highest concentrations of apixaban, dabigatran, edoxaban, or rivaroxaban are reached between 30 minutes and 4 hours after intake. It is therefore prudent to avoid surgery during this period since the bleeding risk for surgical procedures is at its highest [12-15]. Differences in the biological half-life of the various substances and altered pharmacokinetics in patients with renal insufficiency need to be considered [12]. Aspirin (acetylsalicylic acid, ASA) Evidence on aspirin The systematic review included data on six different outcomes extracted from ten cohort studies and one RCT, comparing “aspirin” with “no aspirin” (Table 5). Clopidogrel Evidence on clopidogrel versus no clopidogrel Relevant outcomes were extracted from four cohort studies (Table 6). Combination treatment (aspirin + P2Y12 receptor antagonist [clopidogrel, ticagrelor, prasugrel]) Evidence on combination therapy The systematic review combined the results of two cohort studies comparing aspirin plus clopidogrel combination therapy with “no aspirin” or with “no clopidogrel” (Table 7). The identified studies on the risk of bleeding associated with skin surgery in patients on treatment with anticoagulants or platelet aggregation inhibitors remain quite limited in terms of quality and quantity. Therefore, this guideline cannot offer clear recommendations especially not on management of DOAC. In comparison with the previous version of the guideline, our recommendations have been opened up based on expert experience and will need to be re-evaluated after a few years. The evidence on thromboembolic events is even worse, so again the available evidence limited the possibilities of an evidence-based consensus. The evidence we found on all questions addressed in this guideline was of low quality, there is an urgent need for large studies comparing perioperative discontinuation of DOAC with continued treatment [8]. Guidelines represent systematically developed tools for clinically relevant counseling and decision settings. The development of a guideline can only reflect a limited number of standardized clinical situations. The recommendations in clinical guidelines are not legally binding; deviations from the recommendations may and should occur in specific circumstances. Implementation of guideline recommendations in any given clinical situation must always be analyzed in view of all relevant conditions (such as comorbidities, co-medications, contraindications). Medical science is in constant flux. Users of the guideline need to be aware of new developments occurring after publication of the guideline. Users of this guideline are also urged to verify, by carefully examining the information and taking into account the product information provided by the manufacturers, whether the recommendations given are complete and up to date with regard to the way in which the interventions are carried out, contraindications to be considered, drug interactions, etc., as well as with regard to the approval and reimbursement situation. Users of this guideline are dermatologists/dermatosurgeons, plastic surgeons, oro-maxillofacial surgeons, and other physicians from related or interested specialties. The target group of this guideline covers patients treated with anticoagulants and/or platelet aggregation inhibitors who undergo dermatological surgery in an in-patient or out-patient setting. How high is the risk of complications during dermatological surgery in patients receiving anticoagulants/platelet aggregation inhibitors? Does the perioperative interruption of direct oral anticoagulants, as compared to their continued use, reduce perioperative complications associated with dermatological surgery? Does the perioperative interruption of vitamin K antagonists with a switch to heparin, as compared to continued use, reduce perioperative complications associated with dermatological surgery? A list of various endpoints was generated via a systematic review, see Scherer et al. [8]. To better evaluate study results or meta-analyses, all experts were asked to assess the relevance of individual endpoints on a scale of 1 to 9, employing the recommendations of the GRADE working group [16]. This was performed separately for all six outcomes via an anonymous online survey. All experts participated. Table 8 shows the results of this assessment. The PICO model was used for systematic research of the abovementioned key questions (KQ). Inclusion and exclusion criteria were also developed; see below. Step 1 was the specific search for guidelines addressing the key questions. We focused our search on dermatological and cardiological guidelines, We searched the websites of theAssociation of the Scientific Medical Societies in Germany (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V., AWMF), the Guidelines International Network (GIN), the National Institute of Clinical Excellence (NICE), and the websites of cardiological associations in Germany, Europe, and the USA. The search was performed in January 2020. No guidelines specifically addressing dermatological surgery were identified. We therefore widened our search to include other types of surgery. Ultimately, e.g. the 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide was used [12]. KQ 1: KQ 2: KQ 3: Since no guidelines could be found, a systematic review was performed to update an existing review [6] that had been prepared in 2014 during the development of the first guideline “Management of anticoagulants in dermatological surgery”. Detailed reporting on the procedure can be found in Scherer et al. [8]. The protocol of this systematic review was published on PROSPERO: https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?RecordID=167337 The review identified data on all three key questions. Two “Evidence to Decision” frameworks describing the results of the systematic review were prepared (see online supplement). Both frameworks were made available to the members of the expert panel. The most important GRADE-Summary-of-Findings-Tables [17] were then incorporated into this guideline (permission received). Since our search for key question 3 returned very few hits, an additional search for systematic reviews was conducted that was no longer limited to dermatological surgery. The search was performed on February 13, 2020. A total of 882 hits were generated: 199 in CENTRAL, 0 in CDSR 0, 254 in MEDLINE Ovid, and 429 in Embase Ovid. Selection was performed according to the abovementioned criteria. 13 hits were included from the title/abstract screening. Seven systematic reviews were included in the final selection and subsequently evaluated via the SIGN checklist [18]. Reviews that did not assess the included primary studies were excluded. Ultimately, two systemic reviews were included. These were summarized for the group with regard to the relevant outcomes [10, 11]. During an online consensus conference on 7th October 2020, agreement on the proposed recommendations was achieved utilizing the nominal group technique. The structured consensus finding process was facilitated by Professor Alexander Nast. After presentation of the recommendations which needed to be agreed upon, each group member commented on the draft. Dissenting suggestions were noted. This was followed by discussion, preliminary voting, debate/discussion, and final voting. Every member of the expert panel had one vote. Strong consensus (> 95 % agreement) was the general goal. If this was not achieved even after discussion, a “consensus” decision (> 75 % agreement) was an option. In our case, all recommendations were agreed upon with strong consensus. The strength of consensus was documented in each case. An overview of wording, symbols, and notes regarding the interpretation of the strength of recommendations can be found in Table 9. Open access funding enabled and organized by Projekt DEAL. Please refer to the long version of this guideline at www.awmf.org for our declaration on conflicts of interest.
Clinical practice guidelines are systematically developed decision aids for specific medical conditions. In Germany, national dermatology guidelines are developed chiefly under the aegis of the German Dermatological Society in collaboration with the Professional Association of German Dermatologists. European and international dermatological guidelines also exist and are developed by a range of organisations, such as the European Centre for Guidelines Development, which was founded by the European Dermatology Forum in 2018. In the years 2019 and 2020, new or updated German national guidelines were published on topics such as pathological scars (hypertrophic scars and keloids), cutaneous lupus erythematosus, pyoderma grangrenosum, anal pruritus, anal eczema, anal canal and anal rim carcinomas, as well as the prevention of HPV-associated neoplasms through vaccination, syphilis and the systemic treatment of neurodermitis. A new European guideline on lichen planus closes a gap in the spectrum of guidelines available in Germany. Key recommendations and relevant changes in the guidelines are presented in this article.Medizinische Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen für die angemessene Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen. Dermatologische Leitlinien in Deutschland werden führend von der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft in Kooperation mit dem Berufsverband Deutscher Dermatologen herausgegeben. Darüber hinaus werden auch europäische und internationale dermatologische Leitlinien erstellt, u. a. durch das im Jahr 2018 vom European Dermatology Forum gegründete European Centre for Guidelines Development. In den Jahren 2019 und 2020 wurden unter anderem deutsche Leitlinien zu den Themen pathologische Narben (hypertrophe Narben und Keloide), kutaner Lupus erythematodes, Pyoderma gangraenosum, analer Pruritus, Analekzem, Analkanal- und Analrandkarzinome, Impfprävention HPV(humane Papillomviren)-assoziierter Neoplasien sowie Syphilis und Systemtherapie bei Neurodermitis überarbeitet oder neu erstellt. Auf der europäischen Ebene schließt die Leitlinie zum Lichen planus eine in Deutschland noch bestehende Lücke der vorhandenen Leitlinien. Schlüsselempfehlungen und wesentliche Neuerungen in den Leitlinien werden hier vorgestellt.
Die Leitlinie ist eine Aktualisierung, einige Textabschnitte sind aus der Vorversion der Leitlinie aus dem Jahre 2014 übernommen worden [1]. Zusätzliche Informationen zur Methodik finden Sie in der Langfassung der Leitlinie unter www.awmf.org. Diese Darstellung beinhaltet keine umfassende Präsentation aller Leitlinieninhalte und dient nur der orientierenden Übersicht (Abbildungen 1, 2). Der Umgang mit oralen Antikoagulanzien (OAK) und Thrombozytenaggregationshemmern (TAH) stellt eine Herausforderung im perioperativen Management von chirurgischen Patienten dar. In der Dermatologie, aber auch in anderen Fachrichtungen zeigen sich große Unterschiede im perioperativen Umgang mit blutverdünnender Medikation [2-4]. Durch die Erstellung der ersten Fassung dieser Leitlinie konnte bereits eine deutliche Vereinheitlichung im Umgang mit Acetylsalicylsäure (ASS) und Vitamin-K-Antagonisten (VKA) erreicht werden [1, 5, 6]. Im Rahmen einer wiederholt durchgeführten Querschnittsstudie in Deutschland zum Umgang mit Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern zeigte sich zuletzt im Jahre 2017 insbesondere im Hinblick auf das perioperative Management der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) noch eine starke Heterogenität in der Versorgung [4, 5]. Ziel dieser Leitlinie ist eine Aktualisierung der Empfehlungen der letzten Leitlinie unter Berücksichtigung neuer Studiendaten, der neu gewonnenen Erfahrungen der Expertengruppe sowie der Daten aus der Versorgungsforschungsstudie. In Deutschland hat es in den letzten Jahren eine deutliche Verschiebung bei den Verordnungen von Antithrombotika gegeben, mit einer Zunahme der Verordnung von DOAK um 360 % zwischen den Jahren 2013 und 2018 [7]. Abbildung 3 gibt eine Übersicht über die verfügbaren blutverdünnenden Medikamente. Die Kontrolle des Gerinnungssystems unter einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) erfolgt durch die Messung der Thromboplastinzeit (Quick-Test). Das Ergebnis des Quick-Tests wird meist als Quick-Wert in Prozent angegeben. Aufgrund unterschiedlicher Empfindlichkeit der Thromboplastinreagenzien wird seit 1986 die Angabe des INR-Wertes (International Normalized Ratio) zur besseren Vergleichbarkeit empfohlen. Durch eine standardisierte Messmethode, bei der die auf dem Markt befindlichen Messmethoden mit einem Standardreagenz verglichen und mittels einer Formel berechnet werden, ist das Ergebnis reagenzunabhängig und ein Vergleich von Gerinnungsmesswerten möglich. Eine „normale“ plasmatische Blutgerinnung entspricht einem INR-Wert von 1,0. Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die therapeutischen Einstellungsbereiche bei verschiedenen Indikationen. Im Gegensatz zu VKA ist eine routinemäßige Kontrolle der gerinnungshemmenden Wirkung für die DOAK in der Regel nicht notwendig. Antikoagulanzien Bei Operationen an der Haut mit höherem Risiko einer interventionspflichtigen postoperativen Blutung (siehe Risikoeinteilung) und einer positiven Blutungsanamnese* sollte präoperativ eine Bestimmung des INR erfolgen. *Spontane Blutungen/Einblutungen (Nasenbluten, blaue Flecken), blutungsrelevante Medikamente, zuvor Blutungsereignis bei einer Operation unter Phenprocoumon [7]. Starker Konsens (100 %) Eine Operation an der Haut mit höherem Risiko einer interventionspflichtigen postoperativen Blutung (siehe Risikoeinteilung‘) und einer positiven Blutungsanamnese* sollte bei einem INR oberhalb des therapeutischen Bereichs nicht durchgeführt werden. *Spontane Blutungen/Einblutungen (Nasenbluten, blaue Flecken), blutungsrelevante Medikamente, zuvor Blutungsereignis bei einer Operation unter Phenprocoumon [7]. Evidenzlage „Umgang mit VKA“ Im Review von Scherer et al. [8] konnte eine prospektive Studie zu Phenprocoumon versus kein Phenprocoumon eingeschlossen werden, die den Endpunkt „significant postoperative bleeding“ berichtet, siehe Tabelle 2. Evidenz- und konsensbasierte Empfehlung, siehe Evidence to Decision (EtD) Framework 2 Starker Konsens (100 %) Evidenzlage „Umstellung von VKA auf Heparin“ Bridging Phenprocoumon mit Heparin versus Phenprocoumon kontinuierliche Therapie (eine Kohortenstudie) (Tabelle 3). Bridging Warfarin mit Heparin versus Warfarin (eine randomisierte kontrollierte Studie [RCT]) (Tabelle 4). Für den Vergleich Bridging VKA mit Heparin versus VKA wurde zusätzliche Evidenz aus zwei weiteren systematischen Reviews [10, 11] herangezogen. Es konnte kein Unterschied zwischen den beiden Managementstrategien bezüglich thromboembolischer Ereignisse festgestellt werden. Bridging korrelierte allerdings mit einem erhöhten perioperativen Blutungsrisiko. Die in den herangezogenen systematischen Reviews inkludierten Studien analysierten mehrheitlich die beiden VKA Acenocoumarol und Warfarin. Im Rahmen der systematischen Recherche konnten keine relevanten Daten zum Blutungsrisiko unter Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban sowie Edoxaban gefunden werden (Scherer et al. [8]). Somit konnten die Empfehlungen ausschließlich aufbauend auf der Expertenmeinung und unter Berücksichtigung der Empfehlungen von Leitlinien anderer Fachgruppen entwickelt und konsentiert werden. In der durchgeführten Querschnittsstudie zur Bestimmung des aktuell üblichen Vorgehens zeigte sich eine große Heterogenität im Umgang mit den DOAK bei Operationen an der Haut [5]. Auch innerhalb der Leitliniengruppe zeigte sich diese Heterogenität. Die gegebenen Empfehlungen stellen daher den Handlungskorridor dar. Ein hoher Forschungsbedarf wurde identifiziert. Zwischen 0,5 Stunden bis 4 Stunden nach Einnahme von Apixaban, Dabigatran, Edoxaban oder Rivaroxaban ist von sehr hohen Konzentrationen auszugehen. Das heißt, in dieser Zeit sollten Eingriffe eher nicht stattfinden. In diesem Zeitraum besteht das höchste Blutungsrisiko für operative Eingriffe [12-15]. Zu beachten sind die unterschiedlichen Halbwertzeiten der einzelnen Wirkstoffe und die veränderte Pharmakokinetik bei Niereninsuffizienz [12]. Die übliche Einnahme von Apixaban und Dabigatran erfolgt zweimal täglich. Bei einer Operation an der Haut, bei der kein höheres Risiko einer interventionspflichtigen postoperativen Blutung besteht, kann erwogen werden die Einnahme fortzuführen oder einen Abstand von 12 Stunden zwischen letzter Einnahme und der Operation einzuhalten. Das heißt eine reguläre Einnahme wird ausgesetzt (Abbildungen 4, 5). Starker Konsens (100 %) Starker Konsens (100 %) Die übliche Einnahme von Apixaban und Dabigatran erfolgt zweimal täglich. Bei einer Operation an der Haut, bei der ein höheres Risiko einer interventionspflichtigen postoperativen Blutung besteht, kann erwogen werden, die Einnahme fortzuführen oder einen 12–24 Stunden Abstand zwischen letzter Einnahme und der Operation einzuhalten. Das heißt eine oder zwei reguläre Einnahmen werden ausgesetzt (Abbildungen 4, 5) Starker Konsens (100 %) Starker Konsens (100 %) Starker Konsens (100 %) Acetylsalicylsäure (ASS) Evidenz- und konsensbasierte Empfehlung, siehe EtD Framework 1 Starker Konsens (100 %) Starker Konsens (100 %) Evidenzlage zu ASS Der systematische Review inkludiert Daten zu sechs verschiedenen Endpunkten, die für den Vergleich von „ASS-Gabe“ mit „keine ASS-Gabe“ aus zehn Kohortenstudien und einem RCT extrahiert werden konnten (Tabelle 5). Clopidogrel Starker Konsens (100 %) Evidenz- und konsensbasierte Empfehlung, siehe EtD Framework 1 Starker Konsens (100 %) Evidenz bezüglich Clopidogrel versus kein Clopidogrel Relevante Endpunkte konnten aus vier Kohortenstudien extrahiert werden (Tabelle 6). Kombinationstherapie (ASS + P2Y12-Rezeptor-Antagonist [Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel]) Starker Konsens (100 %) Evidenz- und konsensbasierte Empfehlung, siehe EtD Framework 1 Starker Konsens (100 %) Evidenz- und konsensbasierte Empfehlung, siehe EtD Framework 1 Starker Konsens (100 %) Starker Konsens (100 %) Evidenzlage zur Kombinationstherapie Im systematischen Review konnten die Ergebnisse von zwei Kohortenstudien zusammengeführt werden, die sich mit dem Vergleich ASS plus Clopidogrel versus kein ASS oder versus kein Clopidogrel beschäftigten (Tabelle 7). Die identifizierten Studien zum Risiko einer Blutung bei Operationen der Haut unter Antikoagulanzien- und Thrombozytenaggregationshemmer-Einnahme sind weiterhin qualitativ und quantitativ sehr limitiert, so dass die Leitlinie insbesondere beim Umgang mit DOAK keine klaren Empfehlungen geben kann. Im Vergleich zur Vorversion der Leitlinie erfolgt hier eine Öffnung der Empfehlungen aufbauend auf der Expertenerfahrung, die einer erneuten Evaluation in wenigen Jahren bedarf. Die Datenlage zu den thromboembolischen Ereignissen ist noch schlechter, so dass auch hier die vorhandene Evidenz die Möglichkeiten einer evidenzbasierten Konsensusfindung limitierte. Die gefundene Evidenz zu allen Fragestellungen ist von geringer Qualität. Insbesondere in Hinblick auf die DOAK besteht dringend Bedarf für großangelegte Studien, die das perioperative Pausieren der Therapie mit DOAK mit der durchgängigen Therapiefortführung vergleichen [8]. Leitlinien stellen systematisch entwickelte Hilfen für klinisch relevante Beratungs- und Entscheidungssituationen dar. Während der Entwicklung einer Leitlinie kann nur eine beschränkte Auswahl standardisierter klinischer Situationen berücksichtigt werden. Empfehlungen klinischer Leitlinien haben keinen rechtlich verbindlichen Charakter; in spezifischen Situationen kann und muss unter Umständen von den hierin enthaltenen Empfehlungen abgewichen werden. Die Umsetzung von Empfehlungen einer Leitlinie in spezifischen klinischen Situationen muss stets unter Berücksichtigung sämtlicher individueller patientenrelevanter Gegebenheiten (zum Beispiel Komorbiditäten, Komedikation, Kontraindikationen) geprüft werden. Die Medizin ist als Wissenschaft ständigen Entwicklungen unterworfen. Nutzer der Leitlinie werden aufgefordert, sich über neue Erkenntnisse nach Veröffentlichung der Leitlinie zu informieren. Anwender dieser Leitlinie sind zudem angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Angaben sowie unter Berücksichtigung der Produktinformationen der Hersteller zu überprüfen, ob die gegebenen Empfehlungen bezüglich der Art der Durchführung der Interventionen, zu berücksichtigender Kontraindikationen, Arzneimittelinteraktionen etc. sowie hinsichtlich der Zulassungs- und Erstattungssituation vollständig und aktuell sind. Anwender der Leitlinie sind Dermatologen/Dermatochirurgen, plastische Chirurgen, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen sowie weitere Ärzte angrenzender und/oder interessierter Fachgebiete. Die Zielgruppe der Leitlinie sind Patienten unter einer Medikation mit Antikoagulanzien und/oder Thrombozytenaggregationshemmern, die sich einer Operation der Haut im ambulanten oder stationären Bereich unterziehen. Wie hoch ist das Komplikationsrisiko bei Operationen an der Haut unter Antikoagulanzien- und Thrombozytenaggregationshemmer-Gabe? Führt ein Pausieren von direkten oralen Antikoagulanzien im Vergleich zur kontinuierlichen Gabe zu einer Reduktion der perioperativen Komplikationen bei Operationen an der Haut? Führt ein Pausieren von Vitamin-K-Antagonisten mit Umstellung auf ein Heparin im Vergleich zur kontinuierlichen Gabe zu einer Reduktion der perioperativen Komplikationen bei Operationen an der Haut? Eine Liste verschiedener Endpunkte wurde mittels eines systematischen Reviews generiert, siehe Scherer et al. [8]. Um Studienergebnisse beziehungsweise die Ergebnisse von Metaanalysen besser einordnen zu können, wurden alle Experten gebeten, die Relevanz der einzelnen Endpunkte anhand einer Skala von 1 bis 9 zu bewerten. Hierbei haben wir uns an den Empfehlungen der GRADE working group orientiert [16]. Dies wurde für alle sechs Endpunkte separat per anonymer Onlineumfrage realisiert. Alle Experten nahmen teil. Die Ergebnisse der Bewertung finden Sie in Tabelle 8. Um die oben genannten Schlüsselfragen (SF) systematisch recherchieren zu können, wurde das PICO-Schema angewendet. Ebenfalls wurden Ein- und Ausschlusskriterien entwickelt, siehe unten. Im 1. Schritt wurde gezielt nach Leitlinien gesucht, die sich mit den Schlüsselfragen befassen. Wir haben fokussiert nach dermatologischen sowie kardiologischen Leitlinien gesucht und hierfür auf die Webseiten der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.(AWMF), des Guidelines International Network (GIN), des National Institute of Clinical Excellence (NICE) sowie auf die Webseiten kardiologischer Assoziationen in Deutschland, Europa und den USA zurückgegriffen. Die Suche wurde im Januar 2020 durchgeführt. Es konnten keine Leitlinien, die sich auf Operationen an der Haut beziehen, gefunden werden. Daraufhin wurde eine unspezifische Suche durchgeführt, wobei es nicht mehr nur um Operationen an der Haut ging. Letztlich wurde unter anderem der 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide mit herangezogen [12]. SF 1: SF 2: SF 3: Nachdem keine Leitlinien gefunden werden konnten, wurde ein systematischer Review erstellt, der einen uns bekannten bereits bestehenden Review aktualisiert [6]. Dieser Review war im Zuge der Entwicklung der 1. Leitlinie „Umgang mit Antikoagulanzien bei Operationen an der Haut“ 2014 entstanden. Eine ausführliche Berichterstattung zur Vorgehensweise findet sich in der Publikation von Scherer et al. [8]. Das Protokoll des systematischen Reviews wurde auf PROSPERO veröffentlicht: https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?RecordID=167337 Der Review konnte Daten zu allen drei Schlüsselfragen identifizieren. Für die Entwicklung der Leitlinie wurden daraufhin zwei Evidence to Decision frameworks erstellt, welche die Ergebnisse des systematischen Reviews darlegen (siehe ergänzendes Online-Material). Beide Frameworks wurden den Mitgliedern der Expertengruppe zur Verfügung gestellt. Die wichtigsten GRADE-Summary-of-Findings-Tabellen [17] wurden dann in die hier vorliegende Leitlinie übernommen (Erlaubnis erteilt). Da die Suche zur Schlüsselfrage 3 nur sehr wenige Treffer identifizierte, wurde eine zusätzliche Suche nach systematischen Reviews durchgeführt, die sich nicht mehr auf das Thema Operation an der Haut beschränkte (Suchstrategie siehe Anhang). Die Suche wurden am 13.2.2020 durchgeführt. Dabei wurden in CENTRAL 199, in CDSR 0, in MEDLINE Ovid 254 und in Embase Ovid 429 Treffer identifiziert (insgesamt 882 Treffer). Es wurde nach den oben genannten Kriterien ausgewählt. Im Titel/Abstract-Screening konnten 13 Treffer eingeschlossen werden. Es wurden final sieben systemische Reviews eingeschlossen und anschließend mit der SIGN-Checklist bewertet [18]. Reviews, welche die eingeschlossenen Primärstudien nicht bewertet haben, schlossen wir aus. Zwei systemische Reviews wurden final eingeschlossen. Diese wurden nur kurz in Bezug auf relevante Endpunkte für die Gruppe zusammengefasst [10, 11]. Im Rahmen einer Online-Konsensuskonferenz am 7. Oktober 2020 wurden die Vorschläge der Empfehlungen unter Verwendung eines nominalen Gruppenprozesses konsentiert. Der strukturierte Konsensfindungsprozess wurde durch Professor Alexander Nast moderiert. Nach Präsentation der zu konsentierenden Empfehlungen wurde der Entwurf von jedem Gruppenmitglied kommentiert. Abweichende Vorschläge wurden notiert. Es folgten die Schritte Reihendiskussion, Vorherabstimmung, Debattieren/Diskutieren sowie die endgültige Abstimmung. Jedes Mitglied der Expertengruppe hatte jeweils eine Stimme. Es wurde generell ein starker Konsens (> 95 % Zustimmung) angestrebt. Wenn dieser auch nach Diskussion nicht erreicht werden konnte, erfolgte eine Verabschiedung mit Konsens (> 75 % Zustimmung). Alle Empfehlungen konnten mit „starkem Konsens“ verabschiedet werden. Die entsprechenden Konsensstärken wurden dokumentiert. Eine Darstellung der Wortwahl, Symbolik und Hinweise zur Interpretation der Empfehlungsstärken ist in der folgenden Tabelle 9 dargestellt. Open Access Veröffentlichung ermöglicht und organisiert durch Projekt DEAL. Die Erklärungen der Interessenkonflikte finden Sie in der Langfassung der Leitlinie unter www.awmf.org.
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